Приложение 2
к Правилам проведения государственного контроля за качеством и рациональным использованием зерна и продуктов его переработки
ГОСУДАРСТВЕННАЯ ХЛЕБНАЯ ИНСПЕКЦИЯ ПРИ ПРАВИТЕЛЬСТВЕ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
УПРАВЛЕНИЕ РОСГОСХЛЕБИНСПЕКЦИИ
по  
(республика, край, область)
АКТ №  

проведения плановых (внеплановых) мероприятий
по государственному контролю
от “		”		20		г.		
							(место составления акта)	

Мероприятие по контролю начато “		”		20		г. в		ч		мин.	

(место проведения мероприятия по контролю)
Мероприятие по контролю окончено “		”		20		г. в		ч		мин.	

(место проведения мероприятия по контролю)
На основании распоряжения начальника управления Росгосхлебинспекции

по		от “		”		20		г. №		
	(республика, край, область)									
государственным хлебным инспектором  
(фамилия, имя, отчество)
в присутствии  
(фамилия, имя, отчество, должность представителя юридического лица

или индивидуального предпринимателя, присутствовавших при проведении мероприятий по контролю)
проведено мероприятие по контролю за качеством и рациональным использованием зерна и продуктов его переработки в отношении  
(наименование и адрес юридического лица,

фамилия, имя, отчество и адрес индивидуального предпринимателя)
В результате проведения мероприятия по контролю установлено:

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

(кратко изложить выявленные нарушения и обоснованные сроки исполнения,

сведения о лицах, на которых возлагается ответственность за совершение выявленных нарушений)

Госхлебинспектор				
	(подпись)		(фамилия, имя, отчество)	

Представитель юридического лица или индивидуального предпринимателя				
	(подпись)		(фамилия, имя, отчество)	

Лица, присутствовавшие при проведении мероприятия по контролю				
	(подпись)		(фамилия, имя, отчество)	
				
	(подпись)		(фамилия, имя, отчество)	
Об исполнении предписаний и устранении отмеченных в акте недостатков и нарушений сообщить в управление Росгосхлебинспекции по  

до “		”		20		г.	
С актом ознакомлен и один экземпляр с копиями приложений получил
Руководитель юридического лица (или его заместитель)
или индивидуальный предприниматель или их	
представители				
	(подпись)		(фамилия, имя, отчество)	
Приложения:
1. Акты отбора проб (образцов) зерна и (или) продуктов его переработки  
(номера актов

и даты отбора)
2. Протоколы проведенных исследований, сличительные ведомости, заключения экспертиз, предписания и другое  
(наименование, номера и даты составления документов)

3. Объяснения работников, на которых возлагается ответственность за нарушение обязательных требований, и другие документы или их копии, связанные с результатами мероприятия по контролю  
(наименование документов и количество листов)