Приложение 5
к Порядку использования донного грунта, извлеченного при проведении дноуглубительных и других работ, связанных с изменением дна и берегов водных объектов
Рекомендуемый образец
Заявление о выдаче заключения об основаниях проведения
дноуглубительных и других работ, связанных с изменением дна
и берегов водных объектов, в результате которых получен донный грунт

(наименование территориального органа Федерального агентства водных ресурсов)
ЗАЯВЛЕНИЕ

(наименование уполномоченного органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в области водных
отношений, полное и сокращенное (при наличии) наименование – для юридического лица с указанием ОГРН,
для физического лица, в том числе индивидуального предпринимателя, – фамилия, имя, отчество (при наличии))
действующего на основании:
устава
положения
иное  
(указать вид документа)
Зарегистрированного  
(кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)
Место нахождения (юридический адрес)  

Банковские реквизиты  

В лице  
(должность, представитель, фамилия, имя, отчество (при наличии))
дата рождения  

Паспорт  
(серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения)
адрес проживания  
(полностью место постоянного проживания)

контактный телефон  

действующий от имени юридического лица:
без доверенности 
(указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без доверенности
в силу закона или учредительных документов)
на основании доверенности, удостоверенной  
(фамилия, имя, отчество (при наличии) нотариуса, округ)
«		»				г., № в реестре		
по иным основаниям  
(наименование и реквизиты документа)
Прошу выдать заключение об основаниях проведения
дноуглубительных и других работ, связанных с изменением дна и берегов
водных объектов, в результате которых получен донный грунт

(наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования, кадастровый номер земельного участка
(при наличии), координаты части водного объекта, используемого заявителем для производства работ)
Приложение: копия топографического плана производства работ.
	/		
(подпись заявителя)		(фамилия, имя, отчество (при наличии)	
М.П.