3.3 Малоинвазивные хирургические методы

Всем пациентам с внутренним геморроем 1 - 3 стадии при неэффективности или недостаточной эффективности консервативной терапии, показано выполнение малоинвазивных хирургических методов лечения: склеротерапия, инфракрасная фотокоагуляция, лигирование внутренних геморроидальных узлов латексными кольцами, дезартеризация внутренних геморроидальных узлов под контролем ультразвуковой допплерометрии, дезартеризация внутренних геморроидальных узлов с мукопексией, лазерная деструкция геморроидальных узлов [1 - 5, 25 - 74].

Малоинвазивные хирургические методы лечения направлены на уменьшение кровотока в геморроидальных узлах, уменьшение объема узлов и фиксации их к стенке кишки. Метод лечения подбирается индивидуально для каждого пациента исходя из ведущих симптомов геморроя. Несмотря на минимальную послеоперационную травму, послеоперационные осложнения после применения малоинвазивной хирургии при лечении геморроя отмечаются в 1 - 6% случаев: дизурия, тромбоз наружных геморроидальных узлов, выраженный болевой синдром; кровотечение; гнойно-воспалительные осложнения и т.п. После применения малоинвазивной хирургии при лечении геморроя описаны такие осложнения, как гангрена Фурнье, тазовый перитонит, непроходимость, абсцессы печени. Также зафиксированы летальные исходы. [1 - 5, 25 - 74].

Критерии начала малоинвазивного лечения:

1. Подписанное согласие пациента на лечение.

2. Отсутствие хронических заболеваний в стадии декомпенсации, тяжелых органных дисфункций.

- Пациентам с 1 - 3 стадией хронического геморроя, при отсутствии воспалительных заболеваний аноректальной области и промежности, рекомендуется склеротерапия внутренних геморроидальных узлов для снижения частоты и интенсивности кровотечений, уменьшения степени выпадения геморроидальных узлов [1 - 5, 25, 31 - 34].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: склерозирование внутренних геморроидальных узлов не рекомендовано пациентам с воспалительными заболеваниями аноректальной области и промежности. Также метод показан для остановки кровотечений у пациентов с любой стадией геморроя в случае осложнения заболевания развитием постгеморрагической анемии средней и тяжелой степени. Эффективность данного метода составляет 75 - 89%. Послеоперационный период характеризуется низкой интенсивностью или полным отсутствием болевого синдрома

Методика. После визуализации внутренних геморроидальных узлов с помощью аноскопа производится инъекция склерозирующего раствора в ткань внутренних геморроидальных узлов с помощью иглы согнутой под углом 45 градусов. Игла вводится на глубину 1,0 - 1,5 см до ощущения "проваливания". В зависимости от размеров геморроидального узла объем вводимого препарата составляет от 0,5 до 3,0 мл. Наиболее часто в качестве склерозирующих препаратов используются: натрия тетрадецилсульфат, лауромакрогол 400.

- Всем пациентам с кровоточащим хроническим геморроем 1 стадии, при отсутствии воспалительных заболеваний аноректальной области и промежности, рекомендуется инфракрасная фотокоагуляция геморроидальных узлов для улучшения результатов лечения и снижения количества осложнений [1 - 5, 35 - 39].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: инфракрасная фотокоагуляция внутренних геморроидальных узлов не рекомендована пациентам с воспалительными заболеваниями аноректальной области и промежности. Эффективность метода составляет 60 - 70%

Методика. С помощью световода производится коагуляции ножки геморроидального узла под действием теплового потока, создаваемого инфракрасным сфокусированным лучом, направляемым к геморроидальному узлу. Перемещая световод на 45 градусов вправо и влево, производят коагуляцию в 3 - 4-х точках в области ножки узла, оставляя между ними промежутки свободной слизистой до 0,5 см. Продолжительность коагуляции в каждой точке зависит от размера узла и составляет от 1 до 3 секунд.

- Всем пациентам при 2 - 3 стадии геморроя с наличием отдельно расположенных внутренних геморроидальных узлов с четкими границами рекомендовано лигирование внутренних геморроидальных узлов латексными кольцами для снижения риска рецидивов [1 - 5, 25, 34, 37 - 43].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: лигирование латексными кольцами считается эффективным методом малоинвазивного лечения геморроя, имеет низкий процент рецидивов. Однако болевой синдром после лигирования более выражен, чем при склерозировании и инфракрасной коагуляции внутренних геморроидальных узлов. Лигирование внутренних геморроидальных узлов не рекомендовано пациентам с воспалительными заболеваниями аноректальной области и промежности, циркулярным геморроем, отсутствием четких границ между наружным и внутренним компонентом. Кроме того, после данной методики имеется риск возникновения тромбоза наружных геморроидальных узлов и в редких случаях могут встречаться воспалительные осложнения. При одноэтапном лигировании более 2 геморроидальных узлов увеличивается вероятность возникновения вагусных симптомов (брадикардия, гипотония, коллапс), выраженного болевого синдрома в послеоперационном периоде, а также возрастает риск рецидива симптомов геморроя по сравнению с разделением процедуры на несколько этапов с интервалом 3 - 4 недели. Хорошие результаты лечения отмечаются в 65 - 85% случаев.

Методика. Через аноскоп к внутреннему геморроидальному узлу подводится вакуумный лигатор, присоединенный к отсосу для создания отрицательного давления. Часть узла, расположенная проксимальнее зубчатой линии, всасывается в трубчатую полость лигатора. После достижении отрицательного давления 0,7 - 0,8 атмосфер, при помощи спускового механизма, на захваченную часть геморроидального узла сбрасываются два латексных кольца, с последующим выравниванием давления и удалением лигатора из просвета кишки.

- Всем пациентам с хроническим геморроем 2 - 4 стадии, при отсутствии воспалительных заболеваний аноректальной области и промежности, сливных наружных и внутренних геморроидальных узлов рекомендуется дезартеризация геморроидальных узлов под контролем ультразвуковой допплерометрии для повышения эффективности лечения и снижения риска рецидивов [1 - 5, 25, 42 - 53].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий. Дезартеризация геморроидальных узлов под контролем ультразвуковой допплерометрии не рекомендована пациентам с воспалительными заболеваниями аноректальной области и промежности, сливными наружными и внутренними геморроидальными узлами. Наиболее эффективен метод у пациентов с 2 - 3 стадией заболевания. Эффективность методики составляет 81% у пациентов с 2 - 3 стадией геморроя.

Методика. С помощью специального аноскопа с ультразвуковым допплеровским датчиком определяется расположение терминальных ветвей верхней прямокишечной артерии по условному циферблату. Через окно аноскопа производится прошивание и перевязка выявленных ветвей верхней прямокишечной артерии в нижнеампулярном отделе прямой кишки, на уровне 2 - 4 см выше аноректальной линии. Как правило, во время операции выполняется перевязка от 3 до 6 артерий [33, 43].

- Пациентам с хроническим геморроем 2 - 4 стадии при отсутствии воспалительных заболеваний аноректальной области и промежности, сливных наружных и внутренних геморроидальных узлов, рекомендуется дезартеризация геморроидальных узлов под контролем ультразвуковой допплерографии с мукопексией для уменьшения степени пролапса геморроидальных узлов и улучшения результатов лечения [1 - 5, 25, 54 - 58].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: дезартеризация геморроидальных узлов с мукопексией не рекомендована пациентам с воспалительными заболеваниями аноректальной области и промежности, сливными наружными и внутренними геморроидальными узлами. Наиболее эффективен метод у пациентов с 2 - 3 стадией заболевания.

После применения данной методики пациенты могут быть выписаны из стационара под динамическое наблюдение в течение 24 часов. Из возможных осложнений в послеоперационном периоде отмечены: боли при дефекации (10%), задержка мочеиспускания (5%), тромбоз наружных геморроидальных узлов (2%). Хорошие результаты отмечаются в 91,8% наблюдений.

Методика. Данное вмешательство производится с использованием специального оборудования для выполнения фиксации слизистой оболочки нижнеампулярного отдела прямой кишки. После прошивания и перевязки ветвей верхней прямокишечной артерии восьмиобразными швами под контролем допплерометрии, в области наиболее выраженного пролапса слизистой оболочки прямой кишки накладывается непрерывный шов от зоны дезартеризации (3 - 4 см выше зубчатой линии) до уровня, расположенного на 0,5 - 1,0 см проксимальнее зубчатой линии. Путем завязывания концов нитей производится подтягивание прошитой слизистой оболочки в проксимальном направлении со сдавливанием проксимальной пролабирующей части внутреннего геморроидального узла.

- Пациентам с хроническим геморроем 2 - 3 стадии, при отсутствии воспалительных заболеваний аноректальной области и промежности, сливных наружных и внутренних геморроидальных узлов, рекомендуется лазерная деструкция геморроидальных узлов [59 - 60].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий. Лазерная деструкция геморроидальных узлов не рекомендована пациентам с воспалительными заболеваниями аноректальной области и промежности, сливными наружными и внутренними геморроидальными узлами. Наиболее эффективен метод у пациентов с 2 - 3 стадией заболевания. При II стадии заболевания эффективность метода составляет около 91%, при III стадии - 69 - 70%. Хорошие результаты отмечаются в 91,8% наблюдений.

Методика. Данное вмешательство производится с использованием специального оборудования - при помощи CO2-лазера. При подкожно-подслизистой деструкции выполняется трансдермальный прокол световодом в кавернозную ткань, далее световод проводится под контролем пилотного лазерного излучения с красной индикацией в подслизистом слое внутрь геморроидального узла, и выполняется его деструкция. При выполнении деструкции световод удаляется по сектору воздействия в активном режиме. Визуальный эффект вмешательства проявляется уменьшением объема узла в 1,5 - 2 раза.