3.4 Хирургическое лечение

Критерии начала хирургического лечения:

1. Подписанное согласие пациента на лечение.

2. Отсутствие хронических заболеваний в стадии декомпенсации, тяжелых органных дисфункций.

- Всем пациентам при 3 - 4 стадии хронического геморроя с выраженными наружными геморроидальными узлами, при неэффективности или невозможности применения малоинвазивных хирургических методов рекомендуется выполнение геморроидэктомии (удаления геморроидальных узлов) либо степлерной геморроидопексии для повышения эффективности лечения и снижения риска осложений [1 - 5, 25, 61 - 89].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: геморроидэктомия остается одним из самых эффективных методов лечения геморроя. Вместе с тем, после операции необходим длительный период реабилитации и отмечается достаточно высокая частота осложнений, практически не встречающихся после других методик. Наиболее часто используют открытую и закрытую геморроидэктомию, которая может выполняться при помощи хирургического скальпеля, диатермокоагуляции, лазера или ультразвуковых ножниц. Ни один из видов геморроидэктомии не имеет существенного преимущества над другими. Основными недостатками гемороидэктомии являются длительный период реабилитации (до 40 дней) и высокий процент послеоперационных осложнений: дизурия - 15 - 24%; выраженный болевой синдром - 34 - 41%; кровотечение - 2 - 3%; гнойно-воспалительные осложнения - 2 - 3%; стриктура - 1 - 2%; недостаточность анального сфинктера - 1,8 - 4%. Подслизистая геморроидэктомия рекомендуется как отдельный метод у ограниченного контингента пациентов с хроническим геморроем 3 - 4 стадии сопровождается техническими сложностями. Геморроидопексия (операция Лонго), несмотря на сохранные структуры анального канала, не является малоинвазивным хирургическим вмешательством, что связано с полноценными хирургическими рисками: выраженный болевой синдром - до 60%; несостоятельность анастомоза - до 6%; выраженная кровоточивость до 48%. Также описаны такие осложнения, как: ректвагинальные свищи; гангрена Фурнье; обширные гематомы полости таза; стриктура прямой кишки, острая кишечная непроходимость и т.п.

- Всем пациентам с хроническим геморроем 2 - 4 стадии, а также при сочетании геморроя с выпадением слизистой оболочки нижнеампулярного отдела прямой кишки рекомендуется степлерная геморроидопексия для улучшения результатов лечения и сокращения сроков реабилитации [1 - 5, 25, 40, 44, 48, 49, 54, 61 - 75].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: целью операции является фиксация и лифтинг внутреннего геморроидального сплетения путем циркулярной резекции слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки сшивающим аппаратом с формированием механического шва, что в дальнейшем препятствует выпадению внутренних геморроидальных узлов. Внутреннее и наружное сплетения, в результате степлерной геморроидопексии, не удаляются. В числе осложнений после данной операции в литературе описаны случаи развития ректовагинального свища, свища прямой кишки, стриктуры прямой кишки, кровотечения, флегмоны забрюшинной клетчатки, перфорации прямой кишки. При степлерной геморроидопексии отмечается снижение послеоперационного болевого синдрома и более короткий срок реабилитации пациента по сравнению с традиционной геморроидэктомией. Однако, частота послеоперационных осложнений как при степлерной геморроидопексии, так и при традиционной геморроидэктомии (открытая и закрытая) примерно одинакова.

Методика. Данное вмешательство производится с использованием специального комплекта. Операция начинается с введения в анальный канал прозрачного аноскопа, с помощью которого возможен контроль расположения зубчатой линии. Зубчатая линия служит ориентиром при выборе высоты формирования кисетного шва. Через аноскоп, на расстоянии 4 - 5 см от зубчатой линии, накладывается кисетный шов. Шов начинается с проекции 3 часов и накладывается с захватом слизистой оболочки и подслизистого слоя кишечной стенки. Вращая аноскоп, производят наложение непрерывного кисетного шва по всей окружности нижнеампулярного отдела прямой кишки, с расстоянием между стежками от 0,5 до 1,0 см. После извлечения аноскопа, вводят головку циркулярного степлера выше наложенного кисетного шва, с последующим затягиванием кисета на стержне аппарата. При этом слизистая оболочка должна плотно сомкнуться вокруг штока аппарата. Концы нитей протягивают через латеральные отверстия, расположенные в основании циркулярного аппарата и фиксируются снаружи. Головка сближается с основанием аппарата и производится резекция циркулярного участка слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки с формированием двухрядного скобочного шва.

- Всем пациентам при 3 - 4 стадии хронического геморроя при отсутствии четких границ между наружным и внутренним геморроидальными узлами рекомендуется закрытая геморроидэктомия (с восстановлением слизистой оболочки анального канала) для улучшения результатов лечения и снижения риска осложнений [1 - 5, 25, 77 - 79, 81, 82].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарий: ушивание ран в анальном канале обуславливает более быстрое заживление послеоперационных ран, однако после закрытой геморроидэктомии отмечается более выраженный болевой синдром в раннем послеоперационном периоде.

Методика: На основание внутреннего геморроидального узла, выше зубчатой линии, накладывают зажим Бильрота. Отсекают геморроидальный узел до сосудистой ножки, с последующим ее прошиванием и перевязыванием. Узел отсекают дистальнее места перевязки сосудистой ножки. Рана ушивается с захватом краев и дна отдельными узловыми швами или непрерывным швом рассасывающейся нитью. Наружный геморроидальный узел иссекается единым блоком с внутренним узлом или отдельно. Рана также ушивается отдельными швами рассасывающейся нитью.

- Всем пациентам с 3 - 4 стадией хронического геморроя, а также в случаях сочетания геморроя с наличием воспалительных заболеваний анального канала (анальная трещина, свищ прямой кишки) рекомендуется открытая геморроидэктомия (геморроидэктомия по Миллигану-Моргану) для улучшения результатов лечения и снижения риска осложнений [1 - 5, 25, 56 - 58, 60, 66 - 69, 78, 84, 88].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: для открытой геморроидэктомии характерна наиболее длительная реабилитация, что связано со сроком заживления послеоперационных ран.

Методика. Внутренний геморроидальный узел отсекается до сосудистой ножки с последующим ее прошиванием и перевязыванием. Узел отсекают дистальнее места перевязки сосудистой ножки. Достигается тщательный гемостаз. Рана не ушивается. Наружный геморроидальный узел иссекается единым блоком с внутренним узлом или отдельно.

- Всем пациентам с хроническим геморроем 3 - 4 стадии рекомендуется электрохирургическая геморроидэктомия с дозированной подачей энергии в зависимости от свойств коагулируемой ткани (тканевый импеданс) и геморроидэктомия ультразвуковым скальпелем для улучшения результатов лечения и снижения риска осложнений [1 - 5, 25, 47, 52, 79 - 89].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: применение этих методик при геморрое 3 - 4 стадии позволяет значительно сократить время оперативного вмешательства, уменьшить интенсивность и продолжительность болевого синдрома, сократить сроки реабилитации пациентов, существенно уменьшить частоту дизурических расстройств. Хороших результатов удается добиться у 96,4% оперированных пациентов.

Методика электрохирургической геморроидэктомии с дозированной подачей энергии в зависимости от свойств коагулируемой ткани (тканевый импеданс): внутренний геморроидальный узел захватывается зажимом Люэра, с последующим прошиванием сосудистой ножки. На основание узла по направлению снаружи внутрь накладываются бранши коагуляционного зажима LigaSure с дальнейшей коагуляцией. По наружному краю коагуляционного слоя узел отсекается ножницами до сосудистой ножки. Коагуляцию сосудистой ножки аппаратом выполняют дважды с перемещением бранш прибора без оставления промежутка между коагулированными участками. Затем по наружному краю коагуляционного слоя ножницами производится пересечение сосудистой ножки, узел удаляется.

Методика геморроидэктомии ультразвуковым скальпелем: производится рассечение тканей в области основания наружного геморроидального узла ультразвуковыми ножницами в режиме резания. Затем поэтапно производится удаление наружного и внутреннего компонента единым блоком до полного пересечения. Обработка сосудистой ножки производится в режиме коагуляции.