Приложение N 10. Заявление (рекомендуемый образец)

Главе местной администрации

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выплатить мне, __________________________________________________

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,

удостоверяющего личность)

и членам моей семьи в равных долях единовременное пособие как членам семьи

погибшего (умершего) (фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего

(умершего), год рождения, адрес места жительства (регистрации) в результате

чрезвычайной ситуации (террористического акта и (или) при пресечении

террористического акта правомерными действиями) на территории _________

_______________________________, а также выплатить единовременное пособие в

(наименование субъекта

Российской Федерации)

размере, равном стоимости услуг, предоставляемых согласно гарантированному

перечню услуг по погребению, установленному законодательством Российской

Федерации.

Состав семьи:

1. Жена - _____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,

данные документа, удостоверяющего личность)

2. Сын - ______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,

данные документа, удостоверяющего личность)

3. Отец - _____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,

данные документа, удостоверяющего личность)

4. Мать - _____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,

данные документа, удостоверяющего личность)

5. Другие члены семьи: ________________________________________________

_______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,

удостоверяющего личность)

"__" ______________ г. _______________ ________________________________

(дата) (подпись) (фамилия, инициалы)

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию,

накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том

числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений,

указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах, с целью принятия

решения о выплате мне и членам моей семьи единовременного пособия в связи с

гибелью (смертью).

Согласие действует в течение 5 лет со дня подписания настоящего

заявления.

Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною в

письменной форме.

"__" ______________ г. _______________ ________________________________

(дата) (подпись) (фамилия, инициалы)