Приложение № 17
к Порядку подготовки и представления высшими исполнительными органами государственной власти субъектов Российской Федерации документов в МЧС России для обоснования размеров запрашиваемых бюджетных ассигнований из резервного фонда Правительства Российской Федерации, утвержденному приказом МЧС России
от 29.04.2020 № 275
(рекомендуемый образец)
Главе местной администрации
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу оказать финансовую помощь в связи с утратой имущества организации (юридического лица), зарегистрированной по адресу
	,

основной государственный регистрационный номер (ОГРН)  	,

руководителем которой я  
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)
являюсь, так как помещения, в которых осуществляется деятельность организации, оказались поврежденными (разрушенными), а имущество организации – поврежденным (уничтоженным) частично (полностью) в результате террористического акта, совершенного
	,
(дата, адрес)
и (или) при пресечении террористического акта правомерными действиями, проведенными
	.
(дата, адрес)
«		»		г.				
(дата)		(подпись)		(фамилия, инициалы)