Приложение № 14
к Порядку подготовки и представления высшими исполнительными органами государственной власти субъектов Российской Федерации документов в МЧС России для обоснования размеров запрашиваемых бюджетных ассигнований из резервного фонда Правительства Российской Федерации, утвержденному приказом МЧС России
от 29.04.2020 № 275
(рекомендуемый образец)
Главе местной администрации
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выплатить мне,  

	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)
из числа заложников, не получившему в результате террористического акта и (или) при пресечении террористического акта правомерными действиями вреда здоровью, единовременное пособие в связи с террористическим актом и (или) проведением мероприятий по пресечению террористического акта правомерными действиями на территории
	.
(наименование субъекта Российской Федерации)
«		»		г.				
(дата)		(подпись)		(фамилия, инициалы)	
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах, с целью принятия решения о выплате мне единовременного пособия в связи с террористическим актом и (или) проведением мероприятий по пресечению террористического акта правомерными действиями.
Согласие действует в течение 5 лет со дня подписания настоящего заявления.
Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною в письменной форме.
«		»		г.				
(дата)		(подпись)		(фамилия, инициалы)