Приложение № 10
к Порядку подготовки и представления высшими исполнительными органами государственной власти субъектов Российской Федерации документов в МЧС России для обоснования размеров запрашиваемых бюджетных ассигнований из резервного фонда Правительства Российской Федерации, утвержденному приказом МЧС России
от 29.04.2020 № 275
(рекомендуемый образец)
Главе местной администрации
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выплатить мне,  

	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)
и членам моей семьи в равных долях единовременное пособие как членам семьи погибшего (умершего) (фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего (умершего), год рождения, адрес места жительства (регистрации) в результате чрезвычайной ситуации (террористического акта и (или) при пресечении террористического акта правомерными действиями) на территории
	, а также выплатить единовременное
(наименование субъекта Российской Федерации)
пособие в размере, равном стоимости услуг, предоставляемых согласно гарантированному перечню услуг по погребению, установленному законодательством Российской Федерации.
Состав семьи:
1. Жена –  
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)
2. Сын –  
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)
3. Отец –  
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)
4. Мать –  
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)
5. Другие члены семьи:  

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)
«		»		г.				
(дата)		(подпись)		(фамилия, инициалы)	
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах, с целью принятия решения о выплате мне и членам моей семьи единовременного пособия в связи с гибелью (смертью).
Согласие действует в течение 5 лет со дня подписания настоящего заявления.
Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною в письменной форме.
«		»		г.				
(дата)		(подпись)		(фамилия, инициалы)