Приложение № 4
к Порядку подготовки и представления высшими исполнительными органами государственной власти субъектов Российской Федерации документов в МЧС России для обоснования размеров запрашиваемых бюджетных ассигнований из резервного фонда Правительства Российской Федерации, утвержденному приказом МЧС России
от 29.04.2020 № 275
(рекомендуемый образец)
Главе местной администрации
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу включить меня,  

	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)
и членов моей семьи в списки на оказание единовременной материальной помощи и (или) финансовой помощи в связи с утратой имущества первой необходимости (имущества), так как жилое помещение, в котором проживаю я и члены моей семьи, оказалось в зоне чрезвычайной ситуации (в зоне террористического акта и (или) в зоне проведения мероприятий по пресечению террористического акта правомерными действиями), при этом я и члены моей семьи утратили полностью (частично) имущество первой необходимости (имущество).
Состав семьи:
1. Жена –  
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)
2. Сын –  
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)
3. Отец –  
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)
4. Мать –  
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)
5. Другие члены семьи:  

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)
«		»		г.				
(дата)		(подпись)		(фамилия, инициалы)	
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных»5 даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах, с целью принятия решения о включении меня и членов моей семьи в списки на оказание единовременной материальной помощи и (или) финансовой помощи в связи с утратой имущества первой необходимости (имущества).
Согласие действует в течение 5 лет со дня подписания настоящего заявления.
Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною в письменной форме.
«		»		г.				
(дата)		(подпись)		(фамилия, инициалы)