Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Приказ МЧС России от 29.04.2020 N 275 "Об утверждении Порядка подготовки и представления высшими исполнительными органами государственной власти субъектов Российской Федерации документов в МЧС России для обоснования предельного объема запрашиваемых...

Приложение N 13. Список граждан, нуждающихся в получении единовременного пособия в связи с получением вреда здоровью в результате (Форма)

Приложение N 13

к Порядку подготовки и представления

высшими исполнительными органами

государственной власти субъектов

Российской Федерации документов

в МЧС России для обоснования

размеров запрашиваемых бюджетных

ассигнований из резервного фонда

Правительства Российской Федерации,

утвержденному приказом МЧС России

от 29.04.2020 N 275

Форма

СОГЛАСОВАНО УТВЕРЖДАЮ

Минздрав России Руководитель высшего

исполнительного органа

государственной власти

субъекта Российской Федерации

_____________________________ _____________________________

(подпись, фамилия, инициалы) (подпись, фамилия, инициалы)

"__" _________ 20__ "__" _________ 20__

М.П. М.П.

СПИСОК

граждан, нуждающихся в получении единовременного пособия

в связи с получением вреда здоровью в результате

___________________________________________________________________

(наименование чрезвычайной ситуации, террористического акта

и (или) мероприятий по пресечению террористического акта

правомерными действиями)

N п/п

Фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина

Дата рождения

Адрес регистрации по месту жительства

Документ, удостоверяющий личность

Степень тяжести вреда здоровью, дата и номер медицинского (судебно-медицинского) заключения

Сумма пособия (тыс. рублей)

вид документа

серия и номер

кем и когда выдан

Итого

Руководитель органа социальной защиты

населения субъекта Российской Федерации __________________________________

(подпись, фамилия, инициалы)

М.П.

Руководитель органа государственной власти

субъекта Российской Федерации

в сфере охраны здоровья __________________________________

(подпись, фамилия, инициалы)

М.П.

Руководитель бюро судебно-медицинской экспертизы

по субъекту Российской Федерации __________________________________

(подпись, фамилия, инициалы)

М.П.

Согласовано:

Начальник Главного управления МЧС России

по субъекту Российской Федерации <*> __________________________________

(подпись, фамилия, инициалы)

М.П.

Согласовано:

Руководитель территориального органа МВД России

на региональном уровне __________________________________

(подпись, фамилия, инициалы)

М.П.

--------------------------------

<*> Согласовывается при чрезвычайной ситуации.

Приложение N 12. Заявление (рекомендуемый образец) Приложение N 14. Заявление (рекомендуемый образец)