Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Приказ МЧС России от 29.04.2020 N 275 "Об утверждении Порядка подготовки и представления высшими исполнительными органами государственной власти субъектов Российской Федерации документов в МЧС России для обоснования предельного объема запрашиваемых...

Приложение N 11. Список граждан, нуждающихся в получении единовременного пособия в связи с гибелью (смертью) члена семьи (Форма)

Приложение N 11

к Порядку подготовки и представления

высшими исполнительными органами

государственной власти субъектов

Российской Федерации документов

в МЧС России для обоснования

размеров запрашиваемых бюджетных

ассигнований из резервного фонда

Правительства Российской Федерации,

утвержденному приказом МЧС России

от 29.04.2020 N 275

Форма

СОГЛАСОВАНО УТВЕРЖДАЮ

Минздрав России Руководитель высшего

исполнительного органа

государственной власти

субъекта Российской Федерации

_____________________________ _____________________________

(подпись, фамилия, инициалы) (подпись, фамилия, инициалы)

"__" _________ 20__ "__" _________ 20__

М.П. М.П.

СПИСОК

граждан, нуждающихся в получении единовременного пособия

в связи с гибелью (смертью) члена семьи в результате

___________________________________________________________________

(наименование чрезвычайной ситуации, террористического акта

и (или) мероприятий по пресечению террористического акта

правомерными действиями)

N п/п

Фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего (умершего)

Дата рождения

Адрес регистрации по месту жительства

Фамилия, имя, отчество (при наличии) члена семьи, степень родства

Документ, удостоверяющий личность члена семьи, получающего пособие

Сумма пособия членам семьи погибшего (умершего) (тыс. рублей)

Сумма пособия семье погибшего (умершего) на погребение (тыс. рублей)

Свидетельство о смерти погибшего (умершего) (дата и номер судебно-медицинского заключения)

вид документа

серия и номер

кем и когда выдан

Итого

Руководитель органа социальной защиты

населения субъекта Российской Федерации __________________________________

(подпись, фамилия, инициалы)

М.П.

Руководитель органа государственной власти

субъекта Российской Федерации

в сфере охраны здоровья __________________________________

(подпись, фамилия, инициалы)

М.П.

Руководитель бюро судебно-медицинской экспертизы

по субъекту Российской Федерации __________________________________

(подпись, фамилия, инициалы)

М.П.

Согласовано:

Начальник Главного управления МЧС России

по субъекту Российской Федерации <*> __________________________________

(подпись, фамилия, инициалы)

М.П.

Согласовано:

Руководитель территориального органа МВД России

на региональном уровне __________________________________

(подпись, фамилия, инициалы)

М.П.

--------------------------------

<*> Согласовывается при чрезвычайной ситуации.

Приложение N 10. Заявление (рекомендуемый образец) Приложение N 12. Заявление (рекомендуемый образец)