Приложение N 4. Заявление (рекомендуемый образец)

Главе местной администрации

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу включить меня, __________________________________________________

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,

удостоверяющего личность)

и членов моей семьи в списки на оказание единовременной материальной помощи

и (или) финансовой помощи в связи с утратой имущества первой необходимости

(имущества), так как жилое помещение, в котором проживаю я и члены моей

семьи, оказалось в зоне чрезвычайной ситуации (в зоне террористического

акта и (или) в зоне проведения мероприятий по пресечению террористического

акта правомерными действиями), при этом я и члены моей семьи утратили

полностью (частично) имущество первой необходимости (имущество).

Состав семьи:

1. Жена - _____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,

данные документа, удостоверяющего личность)

2. Сын - ______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,

данные документа, удостоверяющего личность)

3. Отец - _____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,

данные документа, удостоверяющего личность)

4. Мать - _____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,

данные документа, удостоверяющего личность)

5. Другие члены семьи: ________________________________________________

_______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,

удостоверяющего личность)

"__" ______________ г. _______________ ________________________________

(дата) (подпись) (фамилия, инициалы)

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О

персональных данных" <5> даю согласие на обработку (сбор, систематизацию,

накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том

числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений,

указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах, с целью принятия

решения о включении меня и членов моей семьи в списки на оказание

единовременной материальной помощи и (или) финансовой помощи в связи с

утратой имущества первой необходимости (имущества).

Согласие действует в течение 5 лет со дня подписания настоящего

заявления.

Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною в

письменной форме.

"__" ______________ г. _______________ ________________________________

(дата) (подпись) фамилия, инициалы)