Приложение N 9. Акт комиссионного обследования утраченного имущества граждан (граждан, осуществляющих предпринимательскую деятельность без образования юридического лица и зарегистрированных в установленном порядке (индивидуальных предпринимателей), и юридических лиц) (рекомендуемый образец)

УТВЕРЖДАЮ

Глава местной администрации

______________________________

(подпись, фамилия, инициалы)

"__" __________ 20__

М.П.

АКТ

комиссионного обследования утраченного имущества граждан (граждан,

осуществляющих предпринимательскую деятельность без образования

юридического лица и зарегистрированных в установленном порядке

(индивидуальных предпринимателей), и юридических лиц), пострадавших

в результате ______________________________________________________

(наименование террористического акта и (или)

мероприятия по пресечению террористического акта

правомерными действиями)

Адрес места жительства (адрес юридического лица): _____________________

_______________________________________________________________________

Ф.И.О. пострадавшего (при наличии) (наименование юридического лица или

фамилия, имя, отчество (при наличии) владельца):

Члены семьи пострадавшего (совместно проживающие), степень родства <*>:

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Реквизиты постановления (документа) о признании потерпевшим <**>: _____

_______________________________________________________________________

Список утраченного имущества:

Заключение комиссии: имущество утрачено _______________________________

(полностью или частично)

сумма финансовой помощи составляет __________________________________ тысяч

рублей.

Председатель комиссии:

___________________________________________________________________________

(должность, подпись, фамилия, инициалы)

Члены комиссии:

___________________________________________________________________________

(должность, подпись, фамилия, инициалы)

___________________________________________________________________________

(должность, подпись, фамилия, инициалы)

___________________________________________________________________________

(должность, подпись, фамилия, инициалы)

___________________________________________________________________________

(должность, подпись, фамилия, инициалы)

С заключением комиссии и суммой финансовой помощи ознакомлен:

пострадавший (собственник имущества) ______________________________________

(подпись, фамилия, инициалы)