Приложение N 12. Заявление (рекомендуемый образец)

Главе местной администрации

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выплатить мне, __________________________________________________

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,

удостоверяющего личность)

единовременное пособие в связи с получением мною тяжкого (легкого или

средней тяжести) вреда здоровью в результате чрезвычайной ситуации

(террористического акта и (или) при пресечении террористического акта

правомерными действиями) на территории ___________________________________.

(наименование субъекта

Российской Федерации)

"__" ______________ г. _______________ ________________________________

(дата) (подпись) (фамилия, инициалы)

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию,

накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том

числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений,

указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах, с целью принятия

решения о выплате мне единовременного пособия в связи с получением вреда

здоровью.

Согласие действует в течение 5 лет со дня подписания настоящего

заявления.

Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною в

письменной форме.

"__" ______________ г. _______________ ________________________________

(дата) (подпись) (фамилия, инициалы)