Приложение N 1. Заявление о принятии на учет в качестве подлежащих переселению из закрытых военных городков органов федеральной службы безопасности (Рекомендуемый образец)

Приложение N 1

к Порядку (п. 5)

См. данную форму в MS-Word.

Рекомендуемый образец

Председателю жилищной комиссии

________________________________

(наименование органа федеральной

службы безопасности)

Заявление

о принятии на учет в качестве подлежащих переселению

из закрытых военных городков органов федеральной

службы безопасности

Прошу принять меня и членов моей семьи (всего ____ человек),

проживающих по адресу: ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина и членов его семьи	Степень родства
1
2
3

на учет в качестве подлежащих переселению из закрытых военных городков

органов федеральной службы безопасности.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. ____________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________

3. ____________________________________________________________________

Я и члены моей семьи достоверность и полноту содержащихся в

представляемых документах сведений подтверждаем.

Даем согласие на проведение уполномоченными органами проверки

представленных сведений в органах государственной власти, органах местного

самоуправления и подведомственных государственным органам или органам

местного самоуправления организациях, в распоряжении которых находятся

данные документы (их копии или содержащиеся в них сведения) в соответствии

с нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными

правовыми актами субъектов Российской Федерации, муниципальными правовыми

актами.

О принятом решении просим сообщить по адресу:

_________________________________________________________________________ и

адресу электронной почты _________________________________________________.

__ __________ 20__ г. _________________________________________________

(подпись гражданина, инициалы, фамилия)

__ __________ 20__ г. _________________________________________________

(подпись совершеннолетнего члена семьи,

инициалы, фамилия)

__ __________ 20__ г. _________________________________________________

(подпись совершеннолетнего члена семьи,

инициалы, фамилия)