Приложение 1
к Административному регламенту Федеральной службы по надзору в сфере природопользования предоставления государственной услуги по утверждению нормативов образования отходов и лимитов на их размещение применительно к хозяйственной и (или) иной деятельности индивидуальных предпринимателей, юридических лиц на объектах I категории
Заявление
о выдаче Документа об утверждении нормативов образования
отходов и лимитов на их размещение на объектах I категории
Заявитель:		
	(полное и сокращенное наименование, фирменное наименование, 
организационно-правовая форма – для юридических лиц;
фамилия, имя, отчество (при наличии) – для индивидуального предпринимателя)	

ОГРН:		ИНН:		
Сведения о документе, удостоверяющем
личность		
	(для индивидуального предпринимателя: серия и номер паспорта, 
дата выдачи, наименование выдавшего паспорт органа)	

Адрес		
местонахождения:		
	(для юридического лица – место нахождения, 
для индивидуального предпринимателя – место жительства)	

Прочая контактная		
информация:		
	(номера телефонов, факса, адреса электронной почты)	
в лице		
	(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность)	
действующего		
на основании	(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия 
представителя юридического лица/индивидуального предпринимателя)	
заявляет о необходимости предоставления Документа об утверждении нормативов образования отходов и лимитов на их размещение на объектах I категории.
Оплата государственной пошлины произведена		
	(наименование и реквизиты документа, подтверждающего 
факт уплаты государственной пошлины)	
Опись прилагаемых к заявлению документов:
№ по порядку	Наименование 
документа	Количество листов	Дополнительные сведения
(копия/подлинник)	
1.				
2.				

Документы, выдаваемые в результате предоставления государственной услуги, прошу:
отметить нужное:
	выдать на бумажном носителе в территориальном органе
Росприроднадзора	
направить:
на адрес электронной почты,
указанный в настоящем заявлении,	через Единый портал предоставления государственных услуг	
	в форме электронного образа документа		в форме электронного образа документа	
	в форме электронного
документа		в форме электронного
документа	

наименование заявителя –
для юридических лиц,
Ф.И.О. заявителя – для индивидуальных предпринимателей		подпись, печать
(при наличии)		расшифровка подписи