Блок 1

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│заявление _______________________________________________________________│

│ (фамилия, имя, отчество (при наличии) │

│о корректировке сведений индивидуального (персонифицированного) учета│

│и внесении уточнения (дополнения) в индивидуальный лицевой счет, │

│страховой номер индивидуального лицевого счета _________________________,│

│регистрационный номер заявления ________________________________________,│

│дата приема заявления территориальным органом Пенсионного фонда│

│Российской Федерации __________________________________________________, │

│наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской│

│Федерации, принявшего заявление <1> ___________________________________. │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘