Приложение № 1
к Правилам осуществления контроля состава и свойств сточных вод
(форма)
Акт отбора проб сточных вод №		

«		»		20		г.	
Организация, осуществляющая водоотведение,  

	.
(наименование, адрес)
Абонент  	.
(наименование)
Адрес объекта абонента  	.

Договор водоотведения (единый договор холодного водоснабжения и водоотведения)

№		от		.	
Уведомление о проведении отбора проб сточных вод

№		от		абонент получил	

указать способ направления уведомления (на руки (с указанием ф.и.о. и должности представителя абонента, даты и времени получения), по факсу (с указанием номера факса), по электронной почте (с указанием адреса электронной почты), иное (указать способ направления)
Метод отбора проб  

Номер контрольного канализационного колодца по договору водоотведения, единому договору холодного водоснабжения и водоотведения или декларации о составе и свойствах сточных вод, сбрасываемых абонентом в централизованную систему водоотведения (канализации), или описание места нахождения иного канализационного колодца (сооружения, устройства), в котором была отобрана проба				
				
Обеспечена идентификация контрольного канализационного колодца (обеспечено наличие различимых указателей, содержащих идентифицирующие признаки контрольного канализационного колодца и позволяющих определить его положение на местности)	(да/нет – указать нужное)	(да/нет – указать нужное)	(да/нет – указать нужное)	
				
Время начала и окончания отбора проб				
				
Номер пломбы контрольной пробы *				
				
Номер пломбы параллельной пробы * (указывается в случае осуществления параллельного отбора)				
				
Номер пломбы резервной пробы * (указывается в случае осуществления параллельного отбора с разделением отобранной пробы на контрольную, параллельную и резервную)				

Особое мнение (при наличии)  

Отбор проб сточных вод произведен в соответствии с прилагаемой схемой расположения контрольного канализационного колодца или иного места для отбора сточных вод объекта абонента (схема прилагается по усмотрению организации, осуществляющей водоотведение).
Подписи сторон:
от организации, осуществляющей водоотведение:		от абонента:	

			
(должность, ф.и.о., подпись)		(должность, ф.и.о., подпись)	

Дата		Дата		

Тел.		Тел.		
Настоящий акт составлен в  	экземплярах под одним номером, из которых:

1-й экземпляр хранится в организации, осуществляющей водоотведение;
2-й экземпляр хранится у абонента;
3-й экземпляр хранится вместе с резервной пробой в организации, осуществляющей водоотведение (при параллельном отборе проб сточных вод с разделением отобранной пробы на контрольную, параллельную и резервную).
Акт получен на руки абонентом (указывается в случае присутствия
представителя абонента при осуществлении отбора проб сточных вод)

(должность, ф.и.о., подпись)
«		»		г.	

Примечание:	При представлении в организацию, осуществляющую водоотведение, протоколов исследований параллельной и резервной проб сточных вод абонентом должна быть приложена выписка из реестра аккредитованных лиц (аттестат аккредитации), подтверждающая на дату проведения анализа наличие аккредитации лаборатории, выполнившей исследования, в области измерения физико-химического состава и свойств указанных в протоколах веществ и (или) показателей, с указанием диапазона проводимых измерений по используемым методикам.