Приложение № 1
к Административному регламенту предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по информированию граждан о сведениях, содержащихся о них в федеральной государственной информационной системе «Единая государственная информационная система социального обеспечения»
Форма запроса
Запрос гражданина о предоставлении сведений, содержащихся о нем
в федеральной государственной информационной системе «Единая государственная информационная система социального обеспечения»
Сведения о заявителе:
Фамилия  

Имя  

Отчество (при наличии)  

Дата рождения (ДД.ММ.ГГГГ)		.		.		

Страховой номер (СНИЛС)		-		-				
Документ, удостоверяющий личность:

(заполняется в соответствии с реквизитами документа, удостоверяющего личность)
Место рождения:  

(заполняется при отсутствии СНИЛС)
Прошу предоставить сведения, содержащиеся обо мне в федеральной государственной информационной системе «Единая государственная информационная система социального обеспечения»
Сведения о представителе заявителя:
Ф.И.О.:				
		(фамилия, имя, отчество представителя заявителя)		
				
Телефон:				
				
Документ, удостоверяющий личность:			
			
	(заполняется в соответствии с реквизитами документа, удостоверяющего личность)		
				
Документ, подтверждающий полномочия доверенного лица:			
			
	(наименование документа, серия, номер, кем и когда выдан, сведения об организации, выдавшей документ, подтверждающий полномочия законного представителя (доверенного лица))		

Дата заполнения	Подпись заявителя
(его представителя)	
	«		»				года