Приложение 3
к Указанию Банка России
от 6 апреля 2020 года № 5429-У
«О порядке ведения Банком России перечня поставщиков платежных приложений, перечня иностранных поставщиков платежных услуг, перечня операторов услуг информационного обмена, перечня банковских платежных агентов, осуществляющих операции платежных агрегаторов, о порядке, формах, составе и сроке предоставления операторами по переводу денежных средств, операторами платежных систем сведений для ведения указанных перечней»
(форма)
Сведения об операторах услуг информационного обмена
по состоянию на «		»				г.	
Наименование оператора по переводу денежных средств  

Регистрационный номер оператора по переводу денежных средств  

Код формы по ОКУД 0403232
На нерегулярной основе
Номер строки	Наименование показателя	Значение показателя	

1	2	3	
1	Сведения об операторе услуг информационного обмена	
1.1	Наименование оператора услуг
информационного обмена		
1.2	Причина предоставления сведений об операторе услуг информационного обмена		
1.3	Сведения, идентифицирующие оператора услуг информационного обмена	
1.3.1	Идентификационный номер налогоплательщика оператора услуг информационного обмена		
1.3.2	Регистрационный номер оператора услуг информационного обмена – кредитной организации		
1.3.3	Идентификационный номер налогоплательщика оператора услуг информационного обмена – иностранной организации		
1.4	Цифровой код страны регистрации оператора услуг информационного обмена		
1.5	Адрес сайта оператора услуг информационного обмена в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет»		
1.6	Лицензия (иное разрешение) на осуществление деятельности по оказанию услуг информационного обмена		
1.7	Наименование уполномоченного органа, выдавшего лицензию (иное разрешение)
на осуществление деятельности по оказанию услуг информационного обмена		
1.8	Виды оказываемых услуг информационного обмена		
1.9	Виды электронных средств платежа		
2	Сведения об операторе услуг информационного обмена	
…			

Руководитель
(заместитель руководителя)		
	(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)	

Исполнитель		
	(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)	

Телефон		

«		»				года