Приложение 2
к Указанию Банка России
от 6 апреля 2020 года № 5429-У
«О порядке ведения Банком России перечня поставщиков платежных приложений, перечня иностранных поставщиков платежных услуг, перечня операторов услуг информационного обмена, перечня банковских платежных агентов, осуществляющих операции платежных агрегаторов, о порядке, формах, составе и сроке предоставления операторами по переводу денежных средств, операторами платежных систем сведений для ведения указанных перечней»
(форма)
Сведения об иностранных поставщиках платежных услуг
по состоянию на «		»				г.	
Наименование оператора по переводу денежных средств (оператора платежной системы)

Регистрационный номер оператора по переводу денежных средств (оператора платежной системы)  

Код формы по ОКУД 0403231
На нерегулярной основе
Номер строки	Наименование показателя	Значение показателя	

1	2	3	
1	Сведения об иностранном поставщике платежных услуг	
1.1	Наименование иностранного поставщика платежных услуг		
1.2	Причина предоставления сведений
об иностранном поставщике платежных услуг		
1.3	Идентификационный номер налогоплательщика иностранного поставщика платежных услуг		
1.4	Цифровой код страны регистрации иностранного поставщика платежных услуг		
1.5	Адрес сайта иностранного поставщика платежных услуг в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет»		
1.6	Лицензия (иное разрешение) иностранного поставщика платежных услуг на оказание услуг по переводу денежных средств по банковским счетам и (или) без открытия банковских счетов
и (или) на осуществление операций
с использованием электронных средств платежа		
1.7	Наименование уполномоченного органа, выдавшего лицензию (иное разрешение)
на оказание услуг по переводу денежных средств по банковским счетам и (или) без открытия банковских счетов и (или) на осуществление операций с использованием электронных средств платежа		
1.8	Виды электронных средств платежа, предоставляемых иностранным поставщиком платежных услуг, прием которых осуществляется на территории Российской Федерации		
1.9	Виды электронных средств платежа, предоставляемых иностранным поставщиком платежных услуг для осуществления трансграничного перевода денежных средств		
2	Сведения об иностранном поставщике платежных услуг	
…			

Руководитель
(заместитель руководителя)		
	(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)	

Исполнитель		
	(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)	

Телефон		

«		»				года