2.4. Инструментальные диагностические исследования

Обнаруженное при пальпации опухолевое образование требует дальнейшего диагностического поиска, т.е. уточнения анатомической локализации с помощью УЗИ, КТ и МРТ, причем последний метод является наиболее информативным. Каждая из методик имеет свои преимущества и недостатки и их сочетание дает полноценную картину визуализации.

При проведении МРТ вовлечение в опухолевый процесс сосудов и нервов визуализируется в 80% случаев, при использовании КТ только в 60%. Диагностические возможности МРТ превосходят КТ, за исключением случаев поражения костных структур и ткани легкого. Полученная при МРТ информация о состоянии магистральных сосудов оказывается достаточно полной, что позволяет избежать проведения агиографии. Помимо сведений о первичной опухоли, МРТ позволяет дать правильную оценку состояния регионарных лимфатических узлов и с большой степенью достоверности высказать мнение о возможном их метастатическом поражении.

- Рекомендуется при первом обращении пациента с жалобами на наличие образования в мягких тканях или при подозрении на СМТ выполнить УЗИ-исследование зоны поражения, при наличии признаков новообразования выполнить пункционную биопсию. [172, 173]

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Ультразвуковое исследование позволяет не только выявить опухолевый узел, оценить его размеры, локализацию, взаимосвязь с окружающими структурами, но и при использовании допплерографии, с высокой долей вероятности, высказаться о доброкачественном или злокачественном характере роста, а в ряде случаев и приблизиться к морфологической характеристике новообразования. В диагностике доброкачественных новообразований чувствительность стандартного ультразвукового метода составила 92,5%, специфичность 93,8% и точность 91,2%.

- Рекомендуется всем пациентам после цитологической верификации проводить инструментальные диагностические мероприятия (включая лучевую диагностику) в полном объеме вне зависимости от стадии заболевания, в том числе рентгеновскую компьютерную томографию для опухолей брюшной полости и забрюшинного пространства и магнитно-резонансную томографию для опухолей конечностей, туловища, области головы и шеи. [39 - 43, 98, 172, 173]

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется после установления диагноза, для выявления скрытых метастазов выполнять диагностические тесты различного объема в зависимости от стадии заболевания (установленной по данным клинического осмотра и гистологического заключения), отражающей риск выявления регионарных и отдаленных метастазов. [39 - 44]

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: все нижеперечисленные исследования могут быть использованы в процессе диагностики и терапии СМТ

- Компьютерная томография (для опухолей брюшной полости, малого таза, грудной клетки и забрюшинного пространства).

- Магнитно-резонансная томография (для опухолей конечностей, туловища, области головы и шеи, малого таза). Контрастное усиление.

- Динамическая МРТ, диффузно взвешенная МРТ, МР-спектроскопия - по показаниям, согласно решению консилиума.

- УЗИ (+ цветовое допплеровское картирование)

- Ангиография - по показаниям, согласно решению консилиума

- Радиоизотопное исследование костей скелета для миксоидных липосарком (наиболее часто из всех сарком метастазируют в кости). Сцинтиграфия с ²⁰¹Tl-хлоридом, ⁶⁷Ga-цитратом и ^99mTc-технетрилом

- МРТ головного мозга (при невозможности КТ) для альвеолярной саркомы мягких тканей и гемангиоперицитомы (наиболее часто выявляется поражение головного мозга).

- Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ и ПЭТ/КТ) - по показаниям. [39, 40, 41, 42, 43, 44]

Следует выполнить инцизионную (открытую) биопсию после завершения диагностического этапа (КТ и/или МРТ). Данный подход позволяет правильно определить зону инцизионной биопсии и объем удаляемых тканей во время хирургического этапа. План лечения и обследований не следует составлять до получения данных патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала.

- Рекомендуется с целью оценки распространенности опухолевого процесса пациентам с клинической стадией III - IV после установления диагноза выполнять для оценки состояния органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза - компьютерную томографию (далее - КТ) органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза. Внутривенное контрастирование следует проводить во всех случаях, если не выявлены противопоказания к введению йодсодержащих контрастирующих препаратов - в этом случае КТ с в/в контрастированием допускается заменить на МРТ с в/в контрастированием. Альтернативной может быть позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией (далее - ПЭТ/КТ) в режиме "все тело" [39 - 43, 172, 173].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется для исключения метастатического поражения головного мозга у пациентов с альвеолярной саркомой мягких тканей выполнять магнитно-резонансную томографию (далее - МРТ) головного мозга с в/в контрастированием, за исключением случаев, когда проведение МРТ противопоказано, - в таких случаях исследование может быть заменено на КТ головного мозга с в/в контрастированием. [44, 173]

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: в случае невозможности выполнить МРТ головного мозга с в/в контрастированием (срок ожидания очереди на исследование более 1 мес) допускается выполнить КТ головного мозга с в/в контрастированием. Выполнение КТ головного мозга без в/в контрастирования не рекомендуется [45].

- Рекомендуется всем пациентам с СМТ при подозрении на метастатическое поражение костей скелета вне зависимости от клинической стадии выполнять сцинтиграфию костей всего тела (остеосцинтиграфию) после установления диагноза. [179]

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2).

- Рекомендуется после установления диагноза выполнить биопсию очагов метастазирования под контролем УЗИ или КТ при подозрении на метастазы по данным КТ или МРТ в случаях, когда их подтверждение принципиально меняет тактику лечения. [172, 173]

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется во всех случаях с подозрением на СМТ выполнение биопсии опухоли с целью верификации диагноза, на основании патолого-анатомического заключения определяется дальнейшая тактика лечения. [46, 172, 173]

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии:

Биопсия - все опухоли > T1 требуют морфологической верификации до начала лечения. Саркомы T1 могут быть радикально (R0) удалены с последующим патолого-анатомическим исследованием.

Биопсия должна выполняться под контролем сертифицированного врача - травматолога-ортопеда/врача-онколога или хирурга. Предпочтительным способом получения опухолевой ткани для патоморфологического исследования является толстоигольная биопсия. Открытая (инцизионная) биопсия выполняется в тех случаях, когда толстоигольная биопсия невозможна. Возможно использование эндоскопической техники при локализациях процесса в полости малого таза, грудной клетке или в брюшной полости.