3.1 Хирургическое лечение

- Рекомендуется выполнять хирургическое вмешательство при местно-распространенных саркомах мягких тканей низкой степени злокачественности и опухолей G2 - 3 размером < 5 см. Также оперативное вмешательство является обязательным этапом многокомпонентной терапии высокозлокачественных местно-распространенных сарком [5, 43, 95, 99, 105, 225].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: Широкое иссечение опухоли в пределах здоровых тканей, с учетом принципов футлярности и зональности является стандартом хирургического вмешательства. Один сантиметр отступа от новообразования считается минимальным, удаление опухоли в мышечной фасции или муфте подразумевает край > 1 - 5 см. Край может быть минимальным в случае стойкого анатомического барьера, такого как мышечная фасция или надкостница, сухожильный конец мышцы. Краевое иссечение может рассматриваться, в исключительных случаях. Границы резекции - основной метод оценки качества хирургического пособия. Определяется совместно хирургом и гистологом. Зону и тракт биопсии необходимо включить в объем окончательной хирургии. [95]

- Рекомендуется обязательное изучение микроскопического края резекции согласно интраоперационной маркировки краев препарата. [3, 43, 95, 99, 225]

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: Наличие микроскопически положительного края является показанием для реиссечения и/или проведения послеоперационной лучевой терапии. Разметка ложа опухоли хирургом должна выполняться для определения полей последующей радиотерапии. Широкие органосохраняющие операции с пред- и/или послеоперационной лучевой терапией дают хорошие результаты при высокодифференцированных саркомах конечностей.

- Рекомендуется обсуждать целесообразность проведение интраоперационной лучевой терапии в отдельных клинических случаях [4, 21, 190]. Необходимость использования метода определяется на консилиуме. Лечение возможно в специализированных онкоортопедических клиниках.

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется выполнение калечащих операций (ампутации, экзартикуляции и др.) только в тех случаях, когда достигнуть радикальности R0 (R1) технически невозможно. [43, 95]

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4)

- Рекомендуется всем пациентам выполнять предоперационное планирование объема предстоящего хирургического вмешательства. В частности, границы удаляемых тканей, уровни резекции мышц, костей, сосудов, нервов. Это позволяет увеличить частоту радикальных вмешательств, запланировать объем пластического этапа реконструкции опорных, покровных тканей. [1, 43, 95]

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: Выполнение радикальной хирургии в лечении первичных сарком мягких тканей позволяет снизить процент локальных рецидивов до 15%. Требования к радикальной хирургии подразумевают выполнение различного объема вмешательств, таких как удаление одного или двух мышечно-фасциальных футляров, резекция магистрального сосудистого пучка, резекция костных структур, обширные резекции грудной и брюшной стенки, резекции структур позвоночного столба, резекции костей таза и т.д. Каждое вмешательство необходимо запланировать заранее с участием онкоортопеда, нейрохирурга, пластического хирурга, микрохирурга, абдоминального и торакального хирургов, радиолога, химиотерапевта. Весь объем онкоортопедического хирургического пособия возможен только в крупных саркомных центрах.

- Рекомендуется применение длительной антибактериальной профилактики послеоперационных инфекционных осложнений (5 - 7 дней) после хирургических вмешательств, сопряженных с высоким риском инфекционных осложнений. [185, 186, 187]

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: удаление большого массива тканей, требующего реконструктивно-пластического этапа, кровопотеря больше 1000 мл, длительное стояние дренажной трубки, предшествующие курсы химиотерапии, радиотерапия являются факторами риска возникновения инфекционных осложнений > 12 - 15%. По мнению различных авторов обязательное применение антибиотиков до 5 - 7 дней после хирургического вмешательства может уменьшить риск осложнений. [186, 187]. Отдельной группой рассматриваются пациенты после имплантации металлических конструкций, синтетических материалов (пластика сосудов, сеткой или пластинами). В случаях высокого риска развития инфекционных осложнений у пациентов, которым выполнены операции с установкой имплантов, рекомендовано проводить профилактическую антибактериальную терапию высокого риска [185]. Факторами риска являются высокозлокачественные опухоли, глубокое расположение опухоли, иммуносупрессия от неоадъювантной химиотерапии, предшествующая лучевая терапия, неадекватная антибиотикопрофилактика, прием кортикостероидов, большая раневая поверхность, продолжительное время операции (более 3-х часов), массивная кровопотеря более 0,5 ОЦК, вторичное заживление раны, некрозы кожи, дополнительные хирургические манипуляции, сопутствующие заболевания (анемия, сахарный диабет и т.д.)