3.2 Консервативное лечение

- У пациентов с погранично резектабельным раком поджелудочной железы (T_3-4N_0-1M₀) рекомендуется проведение предоперационной химиотерапии с последующей оценкой результатов; при отсутствии отрицательной динамики рекомендуется выполнение операции [3].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарий: основным методом индукционной терапии является химиотерапия. Режимы химиотерапии аналогичны изложенным для лечения метастатического рака (таблица 4).

- У пациентов с нерезектабельным раком поджелудочной железы (T_3-4N_0-1M₀) рекомендуется проведение индукционной терапии с последующей повторной оценкой резектабельности [3; 39; 82; 115].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий: основным методом индукционной терапии является химиотерапия. Режимы химиотерапии аналогичны изложенным для лечения метастатического рака (таблица 4). При выборе режима химиотерапии следует учитывать следующие данные: общее состояние пациента, возраст, наличие осложнений опухолевого процесса и серьезных сопутствующих заболеваний. Наибольшая вероятность достижения резектабельности предполагается при применении режимов химиотерапии FOLFIRINOX или комбинации #гемцитабина** и #nab-паклитаксела (паклитаксел + альбумин).

Длительность индукционной химиотерапии определяется достижением резектабельности. Рекомендуется оценивать эффект по КТ или МРТ каждые 6 - 8 недель. В случае отсутствия прогрессирования при первой оценке эффекта (уменьшение опухоли или стабилизация по критериям RECIST 1.1 (приложение Г2)) рекомендуется продолжить химиотерапию. В случае отсутствия положительной динамики опухолевого процесса по данным двух последних изображений возможно снижение интенсивности комбинированной химиотерапии.

В случае эффекта химиотерапии и достижения резектабельности рекомендуется хирургическое лечение в максимально короткие сроки. В случае сохранения нерезектабельного процесса и отсутствия нарастания эффекта после окончания 16 недель индукционной химиотерапии рекомендуется либо назначение поддерживающей химиотерапии (например, монохимиотерапии аналогами пиримидина, если до этого пациент получал FOLFIRINOX), либо при удовлетворительной переносимости лечения продолжение химиотерапии прежней интенсивности.

Рекомендуемая суммарная продолжительность химиотерапии с учетом индукционного и поддерживающего этапов должна составлять не менее 6 месяцев. Применение химиотерапии более 6 месяцев (например, до прогрессирования опухоли) также является оправданной опцией ввиду отсутствия клинических исследований, посвященных вопросу оптимальной длительности химиотерапии в этой группе пациентов. Решение о продолжении химиотерапии до прогрессирования должно приниматься с учетом динамики эффекта и переносимости данного лечения.

Роль лучевой терапии в рамках индукционной терапии рака поджелудочной железы окончательно не определена, и ее назначение остается на усмотрение врача. Возможно, добавление лучевой терапии к консервативному лечению после нескольких месяцев химиотерапии способно увеличить вероятность достижения резектабельности. Облучению подвергается первичная опухоль. Целесообразность облучения регионарной клетчатки сомнительна. Применение стереотаксической лучевой терапии*** представляется оптимальным. При использовании методик лучевой терапии с модуляцией интенсивности (IMRT) или ротационным облучением (RapidArc) началу курса лечения должна предшествовать процедура верификации рассчитанного лечебного плана пациента. Рекомендуется использовать трех или пятидневный режим фракционирования дозы излучения. Пятидневный режим предполагает следующую программу: РОД 7,5 Гр, 5 раз в неделю, СОД 37,5 Гр. Трехдневный режим проводится по следующей программе: РОД 8 - 12 Гр, 3 раза в неделю, СОД 24 - 36 Гр. При невозможности проведения стереотаксической лучевой терапии*** целесообразно проведение химиолучевой терапии с РОД 2,4 Гр до СОД 36 Гр или РОД 1,8 - 2,0 Гр до СОД 45 - 54 Гр в сочетании с #капецитабином** в дозе 1600 мг/м² в сутки внутрь ежедневно в течение всего периода облучения [28]. Применение #гемцитабина** в дозе 300 мг/м² в неделю в/в капельно в качестве радосенсибилизатора во время лучевой терапии является возможной альтернативой, однако существенно более токсичной, и, по-видимому, менее эффективной [85].

- После удаления образования карциномы поджелудочной железы I - III стадий (T_1-3N_0-1M₀) всем пациентам с раком поджелудочной железы при отсутствии противопоказаний рекомендуется адъювантная химиотерапия для достижения ремиссии [37].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарий: лечение должно быть начато в течение 3 месяцев после операции (оптимально в течение 6 недель). Если послеоперационные осложнения не позволяют начать химиотерапию в течение 3 месяцев [61], проведение адьювантной химиотерапии в более поздний период нецелесообразно, показано динамическое наблюдение и назначение лечения по факту прогрессирования болезни. Длительность адьювантной химиотерапии составляет 6 месяцев [61]. Наиболее предпочтительным режимом адъювантной химиотерапии является режим mFOLFORINOX, при противопоказаниях к его применению - комбинация GEMCAP, а при невозможности ее применения - монотерапия #гемцитабином** или аналогами пиримидина (таблица 3) [37; 46; 61; 87].