Приложение 3
к Положению Банка России
от 27 марта 2020 года № 714-П
«О раскрытии информации эмитентами эмиссионных ценных бумаг»
(в ред. Указания Банка России
от 30.09.2022 № 6283-У)
(Форма)
Часть I. Титульный лист отчета эмитента эмиссионных ценных 
бумаг
Утвержден  решением
	,
(наименование органа управления эмитента, утвердившего отчет эмитента)
принятым	«		»		20		г.,	

протокол от	«		»		20		г.	

№		
ОТЧЕТ ЭМИТЕНТА 
ЭМИССИОННЫХ ЦЕННЫХ БУМАГ

(полное фирменное наименование (для коммерческой организации), наименование (для некоммерческой организации) эмитента)
КОД ЭМИТЕНТА:		
	(уникальный код эмитента)	

ЗА		
	(отчетный период, за который 
составлен отчет эмитента)	
Информация, содержащаяся в настоящем отчете эмитента,
подлежит раскрытию в соответствии с законодательством Российской
Федерации о ценных бумагах.
Адрес эмитента			
	(адрес эмитента, содержащийся в едином государственном реестре юридических лиц)		
			
	(должность, фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) контактного лица эмитента)		
Контактное лицо 
эмитента			
	(номер (номера) телефона контактного лица эмитента)		
			
	(адрес электронной почты контактного лица (если имеется)		

Адрес страницы в сети Интернет				
	(адрес страницы в сети «Интернет», на которой раскрывается информация, содержащаяся в настоящем отчете эмитента)	

	(наименование должности лица, осуществляющего функции единоличного исполнительного органа, или иного уполномоченного им лица, название, дата и номер документа, на основании которого указанному лицу предоставлено право подписывать отчет эмитента 
от имени эмитента)1		(подпись)		(И.О. Фамилия)		
«		»		20		г.	

Указывается информация, содержащаяся в отчете эмитента, достоверность 
которой подтверждается иным лицом, от имени которого подписывается отчет эмитента.	
			
	(полное фирменное наименование (для коммерческих организаций), наименование (для некоммерческих организаций) юридического лица/
фамилия, имя и отчество (последнее при наличии) физического лица)		
							
	(наименование должности лица, осуществляющего функции единоличного исполнительного органа, или иного уполномоченного лица, название, дата и номер документа, на основании которого иному лицу предоставлено право подписывать отчет эмитента от имени юридического лица)		(подпись)		(И.О. Фамилия)		
«		»		20		г.