3.3 Лучевое лечение

- Рекомендуется проведение брахитерапии меланомы цилиарного тела и хориоидеи. Выбор типа офтальмоаппликатора определяют толщиной и диаметром опухоли, проникающей способностью бета-излучения. БТ ОА с изотопами Ru¹⁰⁶ + Rh¹⁰⁶ применяют при проминенции опухоли до 6 мм, с изотопами Sr⁹⁰ + Y⁹⁰ - при толщине опухоли не более 3,0 мм. Подбор размера ОА определяется диаметром опухоли и должен перекрывать ее на 2 мм [95 - 97, 100, 105, 111 - 113]

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: оптимальная доза излучения при БТ рассчитывается индивидуально с учетом размеров, локализации и клинической картины опухоли, необходимая для облучения всего ее объема. Эффективность БТ оценивают по следующим категориям: полная резорбция опухоли; частичная резорбция опухоли - уменьшение очага более чем на 30%; стабилизация - уменьшение очага на 30% или меньше или увеличение очага на 20% или меньше; прогрессирование - увеличение очага более чем на 20%.

Противопоказания к БТ абсолютные:

1. Превышение указанных размеров опухоли;

2. Подозрение на прорастание опухоли за пределы склеры;

3. Офтальмогипертензия.

Относительные противопоказания к БТ:

- тяжелые и средней тяжести заболевания крови (лейкопения, агранулоцитоз, пойкилоцитоз, анемия различного генеза, гемофилия и другие);

- острые воспалительные заболевания глаза и его придаточного аппарата;

- гемофтальм;

- обширная отслойка сетчатки;

- тяжелая сопутствующая соматическая и психическая патология.

Выполнение БТ требует соблюдения определенных правил: операцию проводят в условиях наркоза под контролем артериального давления; при наличии противопоказаний к наркозу - возможно проведение БТ под местным обезболиванием; все манипуляции с глазом и экстраокулярными мышцами проводят бережно, избегая деформации и давления на глаз.

При использовании высоких доз (более 1100 - 1300 Гр на склере) одномоментно с брахитерапией, после удаления ОА, проводят склеропластику донорской склерой [37, 113, 114].

После проведения БТ лучевая реакция продолжается 12 месяцев, а процесс резорбции длится до 24 месяцев.

Возможно проведение повторного этапа лечения при наличии остаточной опухоли после БТ. Выбор метода лечения зависит от параметров опухоли и клинической картины.

- Рекомендуется протонотерапия для лечения опухоли хориоидеи при толщине от 5,5 мм; в случае цилиохориоидальной локализации новообразования - при толщине от 3 мм и при диаметре до 14 мм [101 - 103, 105, 106]. Планирование лечения строго индивидуальное с суммарной очаговой дозой 70 Гр за 5 - 6 фракций [101 - 103, 105, 106].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: Постлучевая резорбция после протонотерапии продолжается длительно. Наиболее частым осложнением протонотерапии является лучевая катаракта, реже развивается глаукома, ретинопатия, отслойка сетчатки, некроз склеры. В последнее время в клинической практике применяют один из видов дистанционной лучевой терапии - Гамма-нож в случае наличия опухоли на единственном видящем глазу, отказа пациента от удаления глаза [115]. Отдаленные результаты лечения противоречивы.

- Рекомендуется разрушающая лазеркоагуляция (РЛК) УМ как самостоятельный метод лечения при начальных опухолях постэкваториальной локализации с толщиной до 1,5 мм и максимальном диаметре до 10 мм. Большое значение имеет высокая прозрачность преломляющих сред глаза и максимальный медикаментозный мидриаз [33 - 35].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: РЛК проводят с использованием диодного зеленого лазера с длиной волны 532 нм (размер светового пятна 500 мкм, экспозиция 0,5 с, мощность до 500 мВт).

- Рекомендуется проведение повторного этапа лечения при наличии остаточном опухоли после проведения БТ. Выбор метода лечения зависит от параметров опухоли, включая ее прогностический класс, и от клинической картины [100, 105, 116].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 4)

- Рекомендуется проведения повторного этапа лечения при наличии остаточном опухоли после проведения лазерного лечения. Выбор метода лечения зависит от параметров опухоли, включая ее прогностический класс, и от клинической картины [100, 105, 116].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 4)

- Рекомендуется ТТТ при постэкваториальной локализации пигментированной МХ, при отсутствии отслойки сетчатки, перспективах сохранения зрительных функций. Толщина новообразования не должна превышать 2,5 мм, диаметр 10 мм. Большое значение имеет высокая прозрачность преломляющих сред глаза и максимальный медикаментозный мидриаз [33 - 35, 117]

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательности - 4)

Комментарий: ТТТ проводят на диодном лазере с длиной волны 810 нм (диаметр пятна 1200 - 3000 мкм, экспозиция 60 с, мощность 400 - 800 мВт). Проведения повторного этапа лечения возможно при наличии остаточном опухоли после проведения ТТТ. Выбор метода лечения зависит от параметров опухоли и клинической картины.

- Рекомендуется проведение протонной лучевой терапии после энуклеации в послеоперационном периоде у пациентов с экстрабульбарным ростом опухоли для профилактики рецидива опухоли в орбите [101, 103, 106]

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 4)