Приложение 3. Заявление о выдаче дубликата разрешения

Приложение 3

к Административному регламенту

выдачи разрешений на захоронение

отходов и других материалов

на континентальном шельфе

Российской Федерации

См. данную форму в MS-Word.

Исх. N _________ от ____________

Заявление

о выдаче дубликата разрешения

Наименование организации (Ф.И.О. физического лица) ________________________

Адрес места нахождения (места жительства) _________________________________

Телефон _____________________, e-mail _____________________________________

Прошу выдать дубликат разрешения _________________________________________,

(реквизиты разрешения)

на захоронение отходов и других материалов на континентальном шельфе

Российской Федерации в связи с его утратой.

К заявлению прилагаются следующие документы по описи:

1.

2.

Уполномоченное лицо заявителя

Ф.И.О., должность, подпись, дата

Печать (при наличии)