|
Дата заполнения:
|
|
Ф.И.О.:
|
|
1. У Вас есть профессиональная вредность на работе?
|
|
1. Нет
|
|
|
|
2. Есть
|
|
|
|
2. Сколько лет Вы работаете/работали с профессиональной вредностью?
|
|
1. До 1 года
|
|
4. 6 - 10 лет
|
|
2. До 3 лет
|
|
5. Более 10 лет
|
|
3. От 3 до 5 лет
|
|
6. Более 15 лет
|
|
3. Ваши близкие родственники болели или болеют онкологическими заболеваниями лор-органов?
|
|
1. Нет
|
|
|
|
2. Болел или болеет
|
|
|
|
3. Не знаю
|
|
|
|
4. Вы курите (или курили)?
|
|
1. Нет
|
|
4. Стаж курения менее 10 лет
|
|
2. Да
|
|
5. Стаж курения 10 - 15 лет
|
|
3. Более 20 сигарет в день
|
|
6. Стаж курения более 20 лет
|
|
5. Вы заметили снижение своей массы тела за последний период времени?
|
|
1. Нет
|
|
3. Да, более чем на 5 кг
|
|
2. Не знаю
|
|
4. Да, я соблюдал диету
|
|
6. Вас беспокоят повышенная слабость и утомляемость, неадекватная нагрузкам?
|
|
1. Нет
|
|
|
|
2. Более 1 мес
|
|
|
|
3. Более 6 мес
|
|
|
|
7. Вас беспокоит повышенная общая потливость, возможно усиливающаяся в ночное время?
|
|
1. Нет
|
|
|
|
2. Да, появилась в течение последних 6 - 12 мес
|
|
|
|
3. Беспокоила всегда
|
|
|
|
8. У Вас отмечается бледность или изменение цвета кожных покровов?
|
|
1. Нет
|
|
|
|
2. Да
|
|
|
|
3. Не знаю
|
|
|
|
9. Вы отмечали в последнее время появление увеличенных лимфатических узлов или других припухлостей на шее?
|
|
1. Нет
|
|
|
|
2. Да, безболезненные
|
|
|
|
3. Да, болезненные
|
|
|
|
10. У Вас есть на коже лица, головы и шеи новообразования или длительно незаживающие язвы?
|
|
1. Нет
|
|
|
|
2. Да
|
|
|
|
3. Если да, что именно? (впишите свои варианты)
|
|
11. Вы заметили в последнее время деформацию лица за счет появившихся образований или припухлостей (изменение формы носа, глаз и т.д.)?
|
|
1. Нет
|
|
|
|
2. Да
|
|
|
|
3. Если да, что именно? (впишите свои варианты)
|
|
12. Вас беспокоит длительный кашель или покашливания?
|
|
1. Нет
|
|
3. С мокротой
|
|
2. Да
|
|
4. С примесью крови
|
|
13. Вас беспокоит охриплость?
|
|
1. Нет
|
|
3. В течение последнего месяца постоянно
|
|
2. Периодически
|
|
4. Да, не обследовался и не лечился
|
|
|
|
5. Да, проведенное лечение без эффекта
|
|
14. Вас беспокоит затруднение дыхания через естественные дыхательные пути?
|
|
1. Нет
|
|
4. Затруднение дыхания отмечается в покое
|
|
2. Иногда
|
|
5. При незначительной физической нагрузке
|
|
3. Часто
|
|
6. При значительной физической нагрузке
|
|
15. Вас беспокоит "ощущение кома или инородного тела" в горле?
|
|
1. Нет
|
|
|
|
2. Иногда
|
|
|
|
3. Часто или постоянно
|
|
|
|
16. Вас беспокоят неприятный привкус во рту и/или запах изо рта?
|
|
1. Нет
|
|
|
|
2. Иногда
|
|
|
|
3. Часто или постоянно
|
|
|
|
17. Вас беспокоят нарушения глотания пищи?
|
|
1. Нет
|
|
4. Акт глотания болезненный
|
|
2. Да, только жидкой пищи
|
|
5. Во время приема пищи появляется поперхивание и кашель
|
|
3. Да, только твердой пищи
|
|
6. В течение последнего месяца
|
|
|
|
7. Более 3 мес
|
|
18. Вас беспокоит затруднение носового дыхания?
|
|
1. Нет
|
|
4. Затруднение носового дыхания с обеих сторон
|
|
2. Редко
|
|
5. Затруднение носового дыхания справа/слева
|
|
3. Часто (постоянно) сторон
|
|
6. Носовое дыхание отсутствует с обеих
|
|
|
|
7. Носовое дыхание отсутствует справа/слева
|
|
19. Оцените свое обоняние?
|
|
1. В норме
|
|
4. С обеих сторон
|
|
2. Снижено
|
|
5. Справа/слева
|
|
3. Отсутствует
|
|
|
|
20. Вас беспокоят выделения из носа и/или стекание слизи по задней стенке глотки?
|
|
1. Нет
|
|
4. Слизистые или прозрачные
|
|
2. Редко
|
|
5. Гнойные с неприятным запахом
|
|
3. Часто (постоянно)
|
|
6. Кровянистые
|
|
21. Ощущаете ли Вы дискомфорт или болезненность лица в проекции придаточных пазух носа?
|
|
1. Нет
|
|
|
|
2. Редко
|
|
|
|
3. Часто (постоянно)
|
|
|
|
22. Появилось ли в последнее время в полости носа или в горле какое-либо новообразование?
|
|
1. Нет
|
|
3. Безболезненное
|
|
2. Да
|
|
4. Болезненное
|
|
|
|
5. Кровоточащее
|
|
Ключ (интерпретация): Утвердительные ответы на вопросы с 1-ого по 8-ой, при наличии симптоматики, описанной в вопросах с 9 по 23, позволяют заподозрить опухолевое заболевание; при этом требуется детальное обследование пациента профильными специалистами.
|