3.3 Химиотерапия

- Рекомендуется адъювантная химиотерапия рака билиарного тракта [31 - 34].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий: после радикального хирургического лечения рекомендовано проведение монотерапии гемцитабином (8 курсов) вне зависимости от поражения лимфатических узлов и степени дифференцировки опухоли, за исключением опухоли Клацкина. У пациентов с низкодифференцированными опухолями и/или метастазами в лимфатических узлах, может проводиться полихимиотерапия режимами гемцитабин/цисплатин, гемцитабин/капецитабин (таблица 6).

После нерадикальной операции (R1/R2) или метастазах в лимфатических узлах возможно выполнение ре-резекции, проведения системной химиотерапии (согласно принципам лечения метастатического процесса), а также химиолучевой терапии (ХЛТ) с аналогами пиримидина. Настоятельно рекомендуется проводить послеоперационную лучевую терапию (ЛТ) с использованием технологий 3D-конформной ЛТ или лучевой терапии модулированной интенсивности. Облучению подвергается ложе удаленной опухоли и регионарные зоны. Лучевая терапия проводится РОД 2 Гр до СОД 46 Гр, а при R1/R2 - до 50 - 60 Гр на ложе удаленной опухоли. После завершения ХЛТ показана монохимиотерапия гемцитабином (при низкой степени дифференцировки опухоли и/или метастазах в лимфатических узлах возможно применение комбинированных режимов гемцитабин/цисплатин, гемцитабин/капецитабин) [31, 32, 34 - 39].

- При локальном рецидиве рака билиарного тракта после радикального хирургического лечения рекомендуется рассмотреть варианты локального контроля с целью раннего выявления рецидива и увеличения продолжительности жизни пациентов (повторная резекция печени, методы локальной деструкции или химиоэмболизация печеночной артерии при изолированном поражении печени после операции по поводу внутрипеченочной холангиокарциномы, фотодинамическая терапия или внутрипротоковая ЛТ при рецидиве рака внепеченочных желчных протоков) [32, 5 - 47]

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- При поздних стадиях рака билиарного тракта и неоперабельном внутрипеченочном ХЦР (стадии IIIa - IVa, T_3-4N_0-1M₀) рекомендуется рассмотреть применение локо-регионарных методов лечения (радиочастотная абляция (РЧА), трансартериальная химиоэмболизация (ТАХЭ), ТАХЭ с микросферами, трансартериальная радиоэмболизация с иттрием-90, селективная внутрипеченочная артериальная химиотерапия, стереотаксическая лучевая терапия с использованием 3 - 5-дневного режима фракционирования дозы до СОД 30 - 50 Гр) с целью увеличения продолжительности жизни пациентов [41 - 44, 52].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий: при T_3-4 РЧА не показана.

- При локализованном внутрипротоковом и передуктально-инфильтративном поражении желчных протоков (стадии IIIa - IVa, T_3-4N_0-1M₀) рекомендуется рассмотреть применение внутрипротоковой фотодинамической терапии (ФДТ) с целью улучшения качества (паллиативная помощь) и увеличения продолжительности жизни пациентов [45, 46].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий: ФДТ включает в себя относительно селективное накопление патологической тканью химического агента (фотосенсибилизатора), с последующей активацией накопленного фотосенсибилизатора при помощи света, что запускает каскад внутриклеточных реакций, называемых фотодинамическим эффектом, приводящих к гибели опухолевых клеток.; улучшает общую выживаемость пациентов с внутрипротоковой неоперабельной холангиокарциномой и раком холедоха [45 - 46].

- При поздних стадиях внепеченочного рака билиарного тракта (стадии IIIa - IVa, T_3-4N_0-1M₀) может быть рекомендована химиолучевая терапия с целью контроля симптомов, обусловленных локальным распространением опухоли [47].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарий: одновременно с лучевой терапией может быть рекомендовано применение схем на основе #фторурацила или #капецитабина** (предпочтительнее). Лучевая терапия проводится в режиме стереотаксического облучения за 3 - 5 фракций до СОД 30 - 50 Гр. Одновременное использование гемцитабина не рекомендуется в связи с ограниченным опытом и высокой токсичностью лечения.

- При диссеминированном раке билиарного тракта (стадия IVb, M1) и удовлетворительном общем состоянии пациента рекомендуется рассмотреть возможность лечения в рамках клинических исследований или системной химиотерапии #гемцитабином** в сочетании с соединениями платины или на основе аналого пиримидина (таблица 6) [32, 48 - 50].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий: химиотерапия при наличии дренажей и стентов в билиарном дереве часто (> 50% пациентов) осложняется обострением острого холангита, холестазом и холестатическим гепатитом. Рекомендуется активный мониторинг состоятельности дренирования, своевременная замена дренажей, профилактические промывания дренажей растворами антибактериальных препаратов. При подозрении на инфицирование - своевременная терапия.