3.1 Хирургическое лечение

Хирургический метод лечения является основным для локализованного процесса и эпителиоидного типа опухоли. Как и при других видах опухолей хирургический метод лечения направлен на удаление опухолевого проявления болезни. Целью циторедукции при мезотелиоме плевры является "максимально возможное макроскопическое удаление" опухоли. Иными словами необходимо удаление всех "видимых" проявлений. Операция типа R0 представляется сомнительной. Вариантами выбора объема оперативного лечения являются: 1) плеврэктомия/декортикация с медиастинальной лимфодиссекцией с/без резекцией перикарда +/- диафрагмы с их реконструкцией и 2) экстраплевральная пневмонэктомия (далее - ЭПП) с резекцией легкого, плевры, перикарда и диафрагмы или без нее.

- Рекомендуется пациентам с ранними стадиями эпителиоидной мезотелиомы плевры I - IIIA (без N2) проведение экстраплевральной пневмонэктомии (далее - ЭПП) с резекцией перикарда и диафрагмы или без нее, которая считается более оптимальной с онкологической точки зрения, хотя и сопряжена с большим числом осложнений и послеоперационной смертности - 7%. Декортикация в данном случае будет более безопасной (2 - 3% послеоперационных осложнений и смертности). Выбор объема операции зависит от многих факторов в каждом конкретном случае [46, 47, 48, 49, 50, 51].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: саркоматоидный гистологический тип опухоли и поражение лимфатических узлов N2 являются спорными факторами для хирургического вмешательства. ЭПП с резекцией перикарда и диафрагмы может сопровождаться высокой частотой осложнений и должна выполняться опытными торакальными хирургами. Хирургическое лечение МП проводится при соблюдении критериев отбора, которыми являются: удовлетворительное состояние пациента по ECOG, ранняя стадия заболевания, удовлетворительный функциональный статус (ECOG 0 - 1) (Приложение Г).

- Рекомендуется пациентам с мезотелиомой плевры плеврэктомия при любой стадии болезни для купирования постоянного накопления жидкости в плевральной полости, как этап при мультимодальном лечении для достижения максимального лечебного противоопухолевого эффекта и улучшения качества жизни [52, 53].

Уровень убедительности рекомендаций A - (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: плеврэктомия не показала увеличения выживаемости по сравнению с ЭПП, но смогла сократить рецидивы накопления плевральной жидкости лучше, чем плевродез тальком. Париетальная плеврэктомия или плевродез показаны для купирования рецидивирующего плеврита.

- Рекомендуется пациентам при клинически значимом перикардите перикардиоцентез с паллиативной целью [54, 55, 56, 63].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: Варианты лечения для контроля злокачественных выпотов перикарда или тампонады должны быть индивидуализированы, чтобы максимально облегчить симптомы болезни. Существует несколько различных методов: чрескожный перикардиоцентез, перикардиальный склероз, субксифоидное перикардиальное окно, перикардиэктомия или перикардиэктомия с помощью торакотомии или торакоскопии с использованием видеооборудования. Дренирование желательно у пациентов с внутриперикардиальным кровотечением и у пациентов со сгустками гемоперикарда, которые делают дренирование иглой трудным или неэффективным. К сожалению, рецидив выпота в полости перикарда встречается в 21 - 50% случаев [57, 58]

- Рекомендуется пациентам при мезотелиоме оболочек яичка орхифуникулэктомия с/без паховой и ретроперитонеальной лимфодиссекцией для увеличения выживаемости пациентов [59].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: Локальная резекция стенки оболочки яичка связана с локальной частотой рецидивов в 36%, и для местного контроля часто требуется гемискротэктомия, тогда как местный рецидив после орхидэктомии отмечается у 10,5 - 11,5% пациентов. Наиболее распространенным вариантом лечения является хирургическое [60]. Поскольку в большинстве случаев злокачественная мезотелиома диагностируется интраоперационно или в результате патоморфологического исследования удаленных образцов, то в случае первоначально выполненной гемискротэктомии на втором этапе объем оперативного вмешательства расширяют до радикального. Вопрос о необходимости пахово-подвздошной лимфодиссекции остается дискутабельным [61, 62].

- Рекомендуется пациентам при мезотелиоме перикарда проведение перикардэктомии для паллиативного лечения с целью уменьшения симптомов болезни (затрудненное дыхание, боль в груди, учащенное сердцебиение и усталость) [63].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: При частичной перикардиэктомии удаляется пораженная часть оболочки сердца, в то время как при полной перикардиэктомии удаляется как можно больший объем пораженной оболочки сердца в пределах здоровых тканей. В некоторых случаях эта процедура может увеличить продолжительность жизни пациента [64].