Приложение № 5
к Порядку, установленному
приказом МЧС России
от 22 октября 2001 г. № 459
УТВЕРЖДАЮ
Командир воинской части
(руководитель организации)  

(в/звание, подпись, фамилия)
М.П.
АКТ
технического состояния
“		”		200		г.	г.		
Комиссия в составе:
Председатель:	
(должность, в/звание, фамилия и инициалы)
Члены комиссии:	
(должность, в/звание, фамилия и инициалы)

(должность, в/звание, фамилия и инициалы)

(должность, в/звание, фамилия и инициалы)
Произвела осмотр		:

1. Тип имущества  

2. Заводской номер  

3. Дата выпуска  

4. Назначенный ресурс (часов)  

5. Назначенный срок службы (лет)  

6. Наработка с начала эксплуатации (часов)  

7. Количество ремонтов  

8. Дата последнего ремонта  

9. Межремонтный ресурс (часов)  

10. Межремонтный срок службы (лет)  

11. Пробег (наработка) после капитального ремонта  

12. Дата консервации  

13. Остаток назначенного ресурса (час., %)  

14. Остаток назначенного срока службы (лет)  

15. Остаток межремонтного ресурса (час., %)  

16. Остаток межремонтного срока службы (лет)  

Вывод комиссии:	относится к		категории, технически исправна (неисправна)	
	и подлежит реализации.	
Председатель:	
(должность, в/звание, фамилия и инициалы)
Члены комиссии:	
(должность, в/звание, фамилия и инициалы)

(должность, в/звание, фамилия и инициалы)

(должность, в/звание, фамилия и инициалы)