Приложение № 4
к Порядку, установленному
приказом МЧС России
от 22 октября 2001 г. № 459
УТВЕРЖДАЮ
Командир воинской части
(руководитель организации)  

(в/звание, подпись, фамилия)
М.П.
АКТ
технического состояния автомобиля (прицепа)
“		”		200		г.	г.		
Комиссия в составе:
Председатель:	
(должность, в/звание, фамилия и инициалы)
Члены комиссии:	
(должность, в/звание, фамилия и инициалы)

(должность, в/звание, фамилия и инициалы)

(должность, в/звание, фамилия и инициалы)
Произвела осмотр автомобиля (прицепа):
1. Марка машины (прицепа)  

2. Тип машины  

3. Шасси №  

4. Двигатель №  

5. Кузов №  

6. Идентификационный № (VIN)  

7. Цвет  

8. Год выпуска  

9. Пробег (наработка) с начала эксплуатации (км)  

10. Дата проведения капитального ремонта  

11. Пробег (наработка) после капитального ремонта  

12. Время нахождения на хранении (лет)  

13. Наличие инструмента (%)  

14. Остаточный ресурс аккумуляторных батарей (%)  

15. Остаточный ресурс автошин (%)  

16. Общий износ машины (прицепа) (%)  

Вывод комиссии:	относится к		категории, технически исправна (неисправна)	
	и подлежит реализации.	
Председатель:	
(должность, в/звание, фамилия и инициалы)
Члены комиссии:	
(должность, в/звание, фамилия и инициалы)

(должность, в/звание, фамилия и инициалы)

(должность, в/звание, фамилия и инициалы)