Приложение 4. Акт технического состояния автомобиля (прицепа)

УТВЕРЖДАЮ

Командир воинской части

(руководитель организации) ________

___________________________________

(в/звание, подпись, фамилия)

М.П.

АКТ

технического состояния автомобиля (прицепа)

"__" _______________ 200_ г. г. ________________

Комиссия в составе:

Председатель: _________________________________________

(должность, в/звание, фамилия и инициалы)

Члены комиссии: _________________________________________

(должность, в/звание, фамилия и инициалы)

_________________________________________

(должность, в/звание, фамилия и инициалы)

_________________________________________

(должность, в/звание, фамилия и инициалы)

Произвела осмотр автомобиля (прицепа):

1. Марка машины (прицепа) ________________________________________

2. Тип машины ____________________________________________________

3. Шасси N _______________________________________________________

4. Двигатель N ___________________________________________________

5. Кузов N _______________________________________________________

6. Идентификационный N (VIN) _____________________________________

7. Цвет __________________________________________________________

8. Год выпуска ___________________________________________________

9. Пробег (наработка) с начала эксплуатации (км) _________________

10. Дата проведения капитального ремонта _________________________

11. Пробег (наработка) после капитального ремонта ________________

12. Время нахождения на хранении (лет) ___________________________

13. Наличие инструмента (%) ______________________________________

14. Остаточный ресурс аккумуляторных батарей (%) _________________

15. Остаточный ресурс автошин (%) ________________________________

16. Общий износ машины (прицепа) (%) _____________________________

Вывод комиссии: относится к _____ категории, технически исправна

(неисправна) и подлежит реализации.

Председатель: ________________________________________________

(должность, в/звание, фамилия и инициалы)

Члены комиссии: ________________________________________________

(должность, в/звание, фамилия и инициалы)

________________________________________________

(должность, в/звание, фамилия и инициалы)

________________________________________________

(должность, в/звание, фамилия и инициалы)