Приложение № 5
к приказу МВД России
от 31.12.2019 № 994
ФОРМА 1
Лицевая сторона

В  
(наименование территориального органа

МВД России на региональном или районном уровне)
УВЕДОМЛЕНИЕ
о прекращении у гражданина Российской Федерации, не достигшего возраста восемнадцати лет либо
ограниченного в дееспособности, гражданства иностранного государства или права на постоянное
проживание в иностранном государстве
Я,  
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения, серия, номер,

дата выдачи и орган, выдавший паспорт гражданина Российской Федерации или иной документ,

удостоверяющий личность, адрес места жительства, при отсутствии – адрес места пребывания, в случае
	,
отсутствия регистрации по месту жительства и месту пребывания – адрес фактического нахождения в Российской Федерации)
будучи законным представителем  
(фамилия, имя, отчество (при наличии),
	,
дата и место рождения ребенка либо лица, ограниченного в дееспособности)
сообщаю о нем следующие сведения:
1) адрес места жительства  
(почтовый индекс, адрес места жительства, при отсутствии – адрес места
	;
пребывания, в случае отсутствия регистрации по месту жительства и месту пребывания – адрес фактического
нахождения в Российской Федерации)
2) паспорт гражданина Российской Федерации или иной документ, удостоверяющий наличие гражданства Российской Федерации гражданина Российской Федерации, не достигшего возраста четырнадцати лет, предусмотренный Указом Президента Российской Федерации от 13 апреля 2011 г. № 444 «О дополнительных мерах по обеспечению прав и защиты интересов несовершеннолетних граждан Российской
Федерации»,  
(вид документа, серия, номер, дата выдачи и кем выдан)
	;

3) наименование имевшегося гражданства иностранного государства, серия, номер и дата выдачи паспорта иностранного государства либо иного документа, подтверждавшего наличие гражданства иностранного государства, и (или) наименование, серия, номер и дата выдачи документа, подтверждавшего право на постоянное проживание в иностранном государстве 1,  

	;

4) номер и дата документа о прекращении гражданства иностранного государства или права на постоянное проживание в иностранном государстве  	.

1 Размер 210 х 297 мм. Ориентация страницы – альбомная.
1 В случае утраты либо истечения срока действия паспорта иностранного государства либо иного документа, подтверждающего наличие иного гражданства, указываются соответствующие сведения.
Отрывная часть уведомления о прекращении
у гражданина Российской Федерации,
не достигшего возраста восемнадцати лет либо ограниченного в дееспособности, гражданства
иностранного государства или права
на постоянное проживание в иностранном
государстве

(фамилия, имя, отчество (при наличии),

(серия, номер, дата выдачи паспорта гражданина

Российской Федерации или иного документа,
	,
удостоверяющего личность, кем выдан)
будучи законным представителем  
(фамилия,
	,
имя, отчество (при наличии) ребенка либо
лица, ограниченного в дееспособности)
подал(а) в

(наименование территориального органа

МВД России на региональном или районном уровне)
уведомление о прекращении у него гражданства иностранного государства или права на его постоянное проживание в иностранном государстве (нужное подчеркнуть).
Уведомление принял  
(должность, фамилия,

инициалы уполномоченного должностного

лица территориального органа МВД России
	.
на региональном или районном уровне или работника организации федеральной почтовой связи)
«		»		20		г.		
	(отметка органа,
организации, принявшего(ей) уведомление)		(подпись должностного лица, работника, принявшего уведомление)	

Оборотная сторона

К уведомлению прилагаю копии документа, удостоверяющего мою личность, документа, подтверждающего права законного представителя, доверенности, подтверждающей право уполномоченного представителя, удостоверенной в соответствии с законодательством Российской Федерации о нотариате,

а также документов, указанных в пунктах 2 – 4 настоящего уведомления, на		л.	
Достоверность сведений, изложенных в настоящем уведомлении, подтверждаю.
			
(подпись законного представителя)		(фамилия, инициалы
законного представителя)	
Уведомление принял  
(должность, фамилия, инициалы уполномоченного должностного лица
	.
территориального органа МВД России на региональном или районном уровне или работника организации федеральной почтовой связи)
«		»		20		г.			
(отметка органа, организации, принявшего(ей) уведомление)		(подпись должностного лица, работника,
принявшего уведомление)	
Отрывную часть уведомления о прекращении у гражданина Российской Федерации гражданства иностранного государства или права на постоянное проживание в иностранном государстве получил

(фамилия, имя, отчество (при наличии)
	.
законного представителя)
«		»		20		г.				
									(подпись законного представителя)