Приложение № 4
к приказу МВД России
от 31.12.2019 № 994
ФОРМА 1
Лицевая сторона

В  
(наименование территориального органа

МВД России на региональном или районном уровне)
УВЕДОМЛЕНИЕ
о прекращении у гражданина Российской Федерации гражданства иностранного государства или права
на постоянное проживание в иностранном государстве
Я,  
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения)
	,

сообщаю о себе следующие сведения:
1) адрес места жительства  
(почтовый индекс, адрес места жительства, при отсутствии – адрес места
	;
пребывания, в случае отсутствия регистрации по месту жительства и месту пребывания – адрес
фактического нахождения в Российской Федерации)
2) паспорт гражданина Российской Федерации или иной документ, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации,  
(вид документа, серия, номер,
	;
дата выдачи и кем выдан)
3) наименование имевшегося иного гражданства, серия, номер и дата выдачи паспорта иностранного государства либо иного документа, подтверждавшего наличие иного гражданства, и (или) наименование, серия, номер и дата выдачи документа, подтверждавшего право на постоянное проживание в иностранном государстве 2,

	;

4) номер и дата документа о прекращении гражданства иностранного государства или права на постоянное проживание в иностранном государстве  	.

Отрывная часть уведомления о прекращении
у гражданина Российской Федерации
гражданства иностранного государства
или права на постоянное проживание
в иностранном государстве
	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
имеющий(ая) паспорт гражданина Российской Федерации или иной документ, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации,

(вид документа,

серия, номер, дата выдачи и кем выдан)
	,

подал(а) в  
(наименование территориального

органа МВД России на региональном или районном уровне)
уведомление о прекращении гражданства иностранного государства или права на постоянное проживание в иностранном государстве (нужное подчеркнуть).
Уведомление принял  
(должность, фамилия, 

инициалы уполномоченного должностного лица

территориального органа МВД России
	.
на региональном или районном уровне или работника организации федеральной почтовой связи)
«		»		20		г.		
	(отметка органа,
организации, принявшего(ей) уведомление)		(подпись должностного лица, работника, принявшего уведомление)	

1 Размер 210 х 297 мм. Ориентация страницы – альбомная.
2 В случае утраты либо истечения срока действия паспорта иностранного государства либо иного документа, подтверждающего наличие иного гражданства, указываются соответствующие сведения.
Оборотная сторона

К уведомлению прилагаю копии документов, указанных в пунктах 2 – 4 настоящего уведомления, доверенности, подтверждающей право уполномоченного представителя, удостоверенной в соответствии

с законодательством Российской Федерации о нотариате, на		л.	
Достоверность сведений, изложенных в настоящем уведомлении, подтверждаю.
			
(подпись гражданина
Российской Федерации)		(фамилия, инициалы
гражданина Российской Федерации)	
Уведомление принял  
(должность, фамилия, инициалы уполномоченного должностного лица
	.
территориального органа МВД России на региональном или районном уровне или работника организации федеральной почтовой связи)
«		»		20		г.			
(отметка органа, организации, принявшего(ей) уведомление)		(подпись должностного лица, работника,
принявшего уведомление)	
Отрывную часть уведомления о прекращении гражданства иностранного государства или права на постоянное проживание в иностранном государстве получил  
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
	.
гражданина Российской Федерации)
«		»		20		г.			
								(подпись гражданина Российской Федерации)