Лицевая сторона

В ______________________________________│ Отрывная часть уведомления о прекращении

(наименование территориального органа │ у гражданина Российской Федерации

________________________________________│ гражданства иностранного государства

МВД России на региональном │ или права на постоянное проживание

или районном уровне) │ в иностранном государстве

│___________________________________________,

УВЕДОМЛЕНИЕ │ (фамилия, имя, отчество (при наличии)

о прекращении у гражданина Российской Федерации гражданства │имеющий(ая) паспорт гражданина

иностранного государства или права на постоянное проживание │Российской Федерации или иной документ,

в иностранном государстве │удостоверяющий личность гражданина

│Российской Федерации на территории

Я, _____________________________________________________________________│Российской Федерации,

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения) │____________________________________________

_______________________________________________________________________,│ (вид документа,

сообщаю о себе следующие сведения: │____________________________________________

1) адрес места жительства _____________________________________________ │ серия, номер, дата выдачи и кем выдан)

(почтовый индекс, адрес места жительства, │___________________________________________,

при отсутствии - адрес места │подал(а) в _________________________________

_______________________________________________________________________;│ (наименование территориального

пребывания, в случае отсутствия регистрации по месту жительства │____________________________________________

и месту пребывания - адрес фактического нахождения │ органа МВД России на региональном или

в Российской Федерации) │ районном уровне)

2) паспорт гражданина Российской Федерации или иной документ,│уведомление о прекращении гражданства

удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации на территории│иностранного государства или права на

Российской Федерации, __________________________________________________│постоянное проживание в иностранном

(вид документа, серия, номер, │государстве (нужное подчеркнуть).

_______________________________________________________________________;│

дата выдачи и кем выдан) │Уведомление принял _________________________

3) наименование имевшегося иного гражданства, серия, номер и дата│ (должность,

выдачи паспорта иностранного государства либо иного документа,│____________________________________________

подтверждавшего наличие иного гражданства, и (или) наименование,│ фамилия, инициалы уполномоченного

серия, номер и дата выдачи документа, подтверждавшего право на│____________________________________________

постоянное проживание в иностранном государстве <2>, ___________________│ должностного лица территориального органа

_______________________________________________________________________;│___________________________________________.

4) номер и дата документа о прекращении гражданства иностранного│ МВД России на региональном или районном

государства или права на постоянное проживание в иностранном│ уровне или работника организации

государстве ___________________________________________________________.│ федеральной почтовой связи)

│

│"__" _________ 20__ г. _____________________

│(отметка органа, (подпись должностного

│ организации, лица, работника,

│ принявшего(ей) принявшего

│ уведомление) уведомление)