Лицевая сторона

В ______________________________________│ Отрывная часть уведомления о наличии

(наименование территориального органа │ у гражданина Российской Федерации иного

________________________________________│ гражданства либо вида на жительство

МВД России на региональном │ или иного действительного документа,

или районном уровне) │ подтверждающего право на его постоянное

│ проживание в иностранном государстве

УВЕДОМЛЕНИЕ │___________________________________________,

о наличии у гражданина Российской Федерации иного гражданства │ (фамилия, имя, отчество (при наличии)

либо вида на жительство или иного действительного документа, │имеющий(ая) паспорт гражданина Российской

подтверждающего право на его постоянное проживание │Федерации или иной документ, удостоверяющий

в иностранном государстве │личность гражданина Российской Федерации на

│территории Российской Федерации,

Я, _____________________________________________________________________│____________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения) │ (вид документа,

_______________________________________________________________________,│____________________________________________

сообщаю о себе следующие сведения: │ серия, номер, дата выдачи и кем выдан)

1) адрес места жительства _____________________________________________ │___________________________________________,

(почтовый индекс, адрес места жительства, │подал(а) в

при отсутствии - адрес места │____________________________________________

_______________________________________________________________________;│ (наименование территориального органа

пребывания, в случае отсутствия регистрации по месту жительства │____________________________________________

и месту пребывания - адрес фактического нахождения │ МВД России на региональном или районном

в Российской Федерации) │ уровне)

2) паспорт гражданина Российской Федерации или иной документ,│уведомление о наличии иного гражданства либо

удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации на территории│вида на жительство или иного действительного

Российской Федерации, __________________________________________________│документа, подтверждающего право на

(вид документа, серия, номер, │постоянное проживание в иностранном

_______________________________________________________________________;│государстве (нужное подчеркнуть).

дата выдачи и кем выдан) │

3) наименование имеющегося иного гражданства, серия, номер и дата│Уведомление принял _________________________

выдачи паспорта иностранного государства либо иного документа,│ (должность,

подтверждающего наличие иного гражданства, и (или) наименование,│____________________________________________

серия, номер и дата выдачи документа на право постоянного проживания в│ фамилия, инициалы уполномоченного

иностранном государстве <2> │____________________________________________

________________________________________________________________________│ должностного лица территориального органа

_______________________________________________________________________;│___________________________________________.

4) дата и основание приобретения иного гражданства или получения│ МВД России на региональном или районном

документа на право постоянного проживания в иностранном государстве ____│ уровне или работника организации

_______________________________________________________________________;│ федеральной почтовой связи)

5) сведения о продлении срока действия документа на право постоянного│

проживания в иностранном государстве или получении нового│"__" _________ 20__ г. _____________________

соответствующего документа _____________________________________________│(отметка органа, (подпись должностного

_______________________________________________________________________.│ организации, лица, работника,

│ принявшего(ей) принявшего

│ уведомление) уведомление)