Оборотная сторона

│ К уведомлению прилагаю копии документов, указанных в пунктах 2 - 4 настоящего

│уведомления, доверенности, подтверждающей право уполномоченного представителя,

│удостоверенной в соответствии с законодательством Российской Федерации о нотариате,

│на ___ л.

│

│ Достоверность сведений, изложенных в настоящем уведомлении, подтверждаю.

│

│ _______________________ __________________________________

│ (подпись гражданина (фамилия, инициалы

│ Российской Федерации) гражданина Российской Федерации)

│

│ Уведомление принял _______________________________________________________________

│ (должность, фамилия, инициалы уполномоченного должностного лица

│ _________________________________________________________________________________.

│ территориального органа МВД России на региональном или районном уровне или

│ работника организации федеральной почтовой связи)

│

│ "__" __________________ 20__ г. __________________________________________

│ (отметка органа, организации, (подпись должностного лица, работника,

│ принявшего(ей) уведомление) принявшего уведомление)

│

│ Отрывную часть уведомления о прекращении гражданства иностранного государства или

│ права на постоянное проживание в иностранном государстве получил _________________

│ (фамилия,

│ _________________________________________________________________________________.

│ имя, отчество (при наличии) гражданина Российской Федерации)

│

│ "__" ________________ 20__ г. ______________________________________________

│ (подпись гражданина Российской Федерации)