3.1. Лечение новообразований вилочковой железы

- Рекомендовано хирургическое лечение как основной метод лечения доброкачественных новообразований вилочковой железы [4].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: показания к хирургическому лечению обосновываются медленным ростом тимом, выявлением локальной инвазии капсулы опухоли лишь у 30 - 40% пациентов. В послеоперационном периоде может понадобиться, при наличии миастении, длительное назначение антихолинэстеразных препаратов (например, неостигмина метилсульфата до 15 мг в сутки) [19, 20].

При инкапсулированных, относительно небольших опухолях операции не представляют значительных сложностей. Обязательным условием удаления тимомы является полное иссечение остатков вилочковой железы и окружающей клетчатки с лимфатическими узлами, нахождение "рогов" опухоли, которые зачастую уходят на шею (это связано с эмбриогенезом вилочковой железы) [15]. Максимально высокое выделение, перевязка и пересечение "рогов" вилочковой железы являются обязательными компонентами операции, так как в оставшейся части вилочковой железы могут находиться очень маленькие тимомы, являющиеся в дальнейшем источниками рецидивов [21, 22].

- Рекомендовано хирургическое лечение при резектабельных злокачественных новообразованиях вилочковой железы [20, 22, 23].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: при злокачественных опухолях в связи с возможностью поражения лимфатических узлов необходимо удалять всю клетчатку средостения с регионарными лимфатическими узлами. В стремлении к радикальному удалению опухоли оправданы комбинированные операции вплоть до резекции нескольких соседних органов (перикарда, диафрагмального нерва, магистральных сосудов с пластикой, легкого и т.д.).

После операции должен обсуждаться вопрос о дополнительной лучевой и химиотерапии.

- Рекомендовано при злокачественных новообразованиях вилочковой железы с исходной опухолевой инвазией в органы средостения лечение начинать с химио- и/или лучевой терапии [13, 20 - 23].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: при выявлении исходной опухолевой инвазии органов средостения лечение следует начинать с химио- и/или лучевой терапии. Если получен объективный положительный эффект, решается вопрос о хирургическом вмешательстве. Операции в этих случаях связаны с рядом технических особенностей из-за рубцово-склеротических изменений окружающих тканей. Лучевая терапия в самостоятельном варианте применяется при нерезектабельных опухолях в сочетании с химиотерапией. Область облучения - опухолевое образование средостения (планирование объема облучения с использованием данных диагностического КТ и/или МРТ).

- Рекомендовано проведение послеоперационной (адъювантной) лучевой терапии при злокачественных новообразованиях вилочковой железы в случаях [6, 20, 22]:

- опухолевой инвазии капсулы;

- обнаружения опухолевых клеток по краю резекции (R1);

- наличия макроскопической остаточной опухоли (R2);

- при морфологическом подтверждении карциномы тимуса.

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендовано при наличии отдаленных метастазов злокачественных новообразований вилочковой железы для купирования симптомов, связанных с опухолевым процессом, проведение паллиативной лучевой терапии и химиотерапии (принимая по внимание состояние пациента - см. приложение Г1, Г2). [20, 22, 24].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: из-за редкости новообразования не имеется убедительных данных о предпочтительности выбора тех или иных препаратов или их комбинации (оценка эффекта лекарственного лечения - см. приложение Г3).

Наиболее эффективными схемами полихимиотерапии являются:

#CAP [25, 26]:

- циклофосфамид ** 500 мг/м², в/в, в 1-й день;

- доксорубицин ** 50 мг/м², в/в, в 1-й день;

- цисплатин ** 50 мг/м², в/в, в 1-й день, длительность цикла 21 день.

#ADOC [24]:

- цисплатин 50 мг/м² в 1-ый день;

- доксорубицин 40 мг/м² в 1-ый день;

- винкристин 0,6 мг/м² в 3-ий день;

- циклофосфамид 700 мг/м² в 4 день, длительность цикла 21 день.

Могут применяться также следующие схемы полихимиотерапии:

- #ER (цисплатин ** 60 мг/м² в 1-й день; этопозид ** по 120 мг/м² с 1-го по 3-й дни, каждые 3 нед) [27],

- #паклитаксел ** + #карбоплатин **: паклитаксел ** 225 мг/м² в 1-й день; карбоплатин ** AUC 6 в 1-й день, каждые 3 нед [28],

- #этопозид **, #ифосфамид ** и #цисплатин **: цисплатин ** по 20 мг/м² с 1-го по 4-й дни; ифосфамид ** 1200 мг/м² с 1-го по 4-й дни; этопозид ** по 75 мг/м² с 1-го по 4-й дни, каждые 3 нед [29].