Приложение № 1
к Административному регламенту
предоставления Федеральным агентством по недропользованию государственной услуги по выдаче разрешений на ввод в эксплуатацию объекта капитального строительства, разрешение на строительство которого было выдано Федеральным агентством по недропользованию
Форма заявления на выдачу разрешения на ввод в эксплуатацию объекта
капитального строительства, разрешение на строительство которого было выдано
Федеральным агентством по недропользованию
Руководителю  

(орган, предоставляющий государственную услугу –

Роснедра или его территориальный орган)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя

органа, предоставляющего государственную услугу)

(адрес органа, предоставляющего государственную услугу)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче разрешения на ввод в эксплуатацию объекта капитального
строительства, разрешение на строительство которого было выдано
Федеральным агентством по недропользованию

(полное наименование заявителя, включая организационно-правовую форму, или фамилия, имя, отчество

(при наличии) – для физического лица)
Данные документа, удостоверяющего личность заявителя, – для физического лица

ИНН		ОГРН/ОГРНИП		
			(для юридического лица/
для индивидуального предпринимателя)	
Адрес (место нахождения или место жительства) заявителя:  

(индекс, наименование субъекта Российской Федерации)

(район)

(населенный пункт)
улица		д.		корп.		кв./офис		
Почтовый адрес заявителя:  
(индекс, наименование субъекта Российской Федерации)

(район)

(населенный пункт)
улица		д.		корп.		кв./офис		
Контактный телефон:  

Адрес электронной почты:  

Просит выдать разрешение на ввод в эксплуатацию построенного, реконструированного объекта капитального строительства  

(наименование объекта (объектов) (этапа) капитального строительства в соответствии с проектной документацией)
	,

с кадастровым номером (указывается в отношении учтенного в Едином
государственном реестре недвижимости реконструируемого объекта
(реконструированных объектов) капитального строительства)

	,

расположенного по адресу  

(адрес объекта (объектов) капитального строительства)
на земельном участке  	,

(кадастровый номер, адрес земельного участка)
Наименование и реквизиты правоустанавливающих документов на земельный участок (в том числе соглашения об установлении сервитута, решение об установлении публичного сервитута)

	.

Наименование и реквизиты градостроительного плана земельного участка (указывается за исключением случаев ввода в эксплуатацию линейного объекта (линейных объектов))

	.

Наименование и реквизиты проекта планировки территории и проекта межевания территории
(указывается в случае ввода в эксплуатацию линейного объекта (линейных объектов))

	.

Реквизиты разрешения на строительство вводимого в эксплуатацию объекта

	.

Реквизиты заключения органа государственного строительного надзора (в случае, если предусмотрено осуществление государственного строительного надзора) о соответствии построенного, реконструированного объекта капитального строительства требованиям технических регламентов и проектной документации, в том числе требованиям энергетической эффективности и требованиям оснащенности объекта приборами учета используемых энергетических ресурсов  

	.

Реквизиты заключения органа федерального государственного экологического надзора (указывается в случаях, предусмотренных частью 7 статьи 54 Градостроительного кодекса Российской Федерации)  

	.

Результат предоставления государственной услуги прошу:
	выдать лично на руки;	

	направить по почтовому адресу заявителя;	

	направить на адрес электронной почты;	

	направить посредством Единого портала государственных и муниципальных услуг
	
(в случае подачи заявления посредством использования Единого портала государственных и муниципальных услуг);
	направить посредством Личного кабинета недропользователя (в случае подачи заявления
	
посредством использования Личного кабинета недропользователя);
	направить посредством многофункционального центра предоставления государственных
	
и муниципальных услуг (в случае подачи заявления посредством использования многофункционального центра предоставления государственных и муниципальных услуг).
Приложение:
	доверенность, подтверждающая полномочия лица на осуществление действий от имени
	
заявителя – физического лица;
	документ, подтверждающий полномочия лица на осуществление действий от имени
	
заявителя – юридического лица (копия решения о назначении или об избрании либо копия приказа о назначении физического лица на должность, в соответствии с которыми такое физическое лицо обладает правом действовать от имени заявителя без доверенности);
	доверенность на осуществление действий от имени заявителя, заверенная печатью
	
заявителя (при наличии) и подписанная руководителем (для юридического лица) или уполномоченным руководителем лицом (в случае если от имени заявителя действует иное лицо);
	документ, подтверждающий полномочия лица, уполномоченного руководителем
	
юридического лица (в случае если доверенность на осуществление действий от имени заявителя подписана лицом, уполномоченным руководителем) – для юридического лица;
	правоустанавливающие документы на земельный участок (в том числе соглашение
	
об установлении сервитута, решение об установлении публичного сервитута);
	градостроительный план земельного участка, представленный для получения
	
разрешения на строительство, или в случае строительства, реконструкции линейного объекта проект планировки территории и проект межевания территории (за исключением случаев, при которых для строительства, реконструкции линейного объекта не требуется подготовка документации по планировке территории), проект планировки территории в случае выдачи разрешения на ввод в эксплуатацию линейного объекта, для размещения которого не требуется образование земельного участка;
	разрешение на строительство;	

	акт приемки объекта капитального строительства (в случае осуществления строительства,
	
реконструкции на основании договора строительного подряда);
	акт, подтверждающий соответствие параметров построенного, реконструированного объекта
	
капитального строительства проектной документации, в том числе требованиям энергетической эффективности и требованиям оснащенности объекта капитального строительства приборами учета используемых энергетических ресурсов, и подписанный лицом, осуществляющим строительство (лицом, осуществляющим строительство, и застройщиком или техническим заказчиком в случае осуществления строительства, реконструкции на основании договора строительного подряда, а также лицом, осуществляющим строительный контроль, в случае осуществления строительного контроля на основании договора);
	документы, подтверждающие соответствие построенного, реконструированного объекта 
	
капитального строительства техническим условиям и подписанные представителями организаций, осуществляющих эксплуатацию сетей инженерно-технического обеспечения (при их наличии);
	схема, отображающая расположение построенного, реконструированного объекта
	
капитального строительства, расположение сетей инженерно-технического обеспечения в границах земельного участка и планировочную организацию земельного участка и подписанная лицом, осуществляющим строительство (лицом, осуществляющим строительство, и застройщиком или техническим заказчиком в случае осуществления строительства, реконструкции на основании договора строительного подряда);
	заключение органа государственного строительного надзора (в случае, если предусмотрено
	
осуществление государственного строительного надзора в соответствии с частью 1 статьи 54 Градостроительного кодекса Российской Федерации о соответствии построенного, реконструированного объекта капитального строительства требованиям проектной документации (включая проектную документацию, в которой учтены изменения, внесенные в соответствии с частями 3.8 и 3.9 статьи 49 Градостроительного кодекса Российской Федерации), в том числе требованиям энергетической эффективности и требованиям оснащенности объекта капитального строительства приборами учета используемых энергетических ресурсов, заключение уполномоченного на осуществление федерального государственного экологического надзора федерального органа исполнительной власти, выдаваемое в случаях, предусмотренных частью 7 статьи 54 Градостроительного кодекса Российской Федерации;
	документ, подтверждающий заключение договора обязательного страхования гражданской
	
ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном страховании гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте;
	технический план объекта капитального строительства, подготовленный в соответствии
	
с Федеральным законом от 13 июля 2015 года № 218-ФЗ «О государственной регистрации недвижимости»;
	акт приемки выполненных работ по сохранению объекта культурного наследия,
	
утвержденный соответствующим органом охраны объектов культурного наследия, определенным Федеральным законом от 25 июня 2002 года № 73-ФЗ «Об объектах культурного наследия (памятниках истории и культуры) народов Российской Федерации», при проведении реставрации, консервации, ремонта этого объекта и его приспособления для современного использования;
	иные документы:		

	.

(подпись заявителя или уполномоченного лица)		(расшифровка подписи)		(дата, печать – при наличии)