Приложение № 1
к Административному регламенту, Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий по предоставлению государственной услуги по регистрации декларации пожарной безопасности, утвержденному приказом МЧС России
от 16.03.2020 № 171
ФОРМА

Наименование подразделения МЧС России, предоставляющего государственную услугу
Заявление
о регистрации декларации пожарной безопасности
Прошу зарегистрировать декларацию пожарной безопасности

полное наименование объекта защиты и адрес объекта защиты
основной государственный регистрационный номер (за исключением физического лица)

идентификационный номер налогоплательщика  

реквизиты документа, подтверждающего право собственности на объект защиты или владения объектом защиты на праве хозяйственного ведения, оперативного управления либо ином законном основании, предусмотренном федеральным законом или договором

(фамилия, имя, отчество (при наличии)		
	(подпись)