Приложение № 3
к приказу Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору
от 12 марта 2020 г. № 107

(наименование органа государственного строительного надзора)
УТВЕРЖДАЮ

(руководитель либо лицо, исполняющее его обязанности, либо лицо, которое в соответствии с его полномочиями и распределением обязанностей курирует осуществление государственного строительного надзора)
			
(подпись)		(расшифровка подписи)	

«		»		20		г.	
ПРОГРАММА ПРОВЕДЕНИЯ ПРОВЕРОК
Номер дела		Экземпляр		
1.	Застройщик (технический заказчик)

(фамилия, имя, отчество 1, адрес места жительства, ОГРНИП, ИНН индивидуального предпринимателя,

наименование, ОГРН, ИНН, место нахождения юридического лица, телефон/факс,

наименование, ОГРН, ИНН саморегулируемой организации, членом которой является,2 –
для индивидуальных предпринимателей и юридических лиц;

фамилия, имя, отчество 1, паспортные данные, адрес места жительства, телефон/факс –
для физических лиц, не являющихся индивидуальными предпринимателями)
2.	Объект капитального строительства

(наименование объекта капитального строительства в соответствии с разрешением

на строительство, краткие проектные характеристики,

описание этапа строительства, реконструкции, если разрешение выдано на этап
строительства, реконструкции)
3.	Адрес (местоположение) объекта капитального строительства

(почтовый или строительный адрес объекта капитального строительства)
4.	Разрешение на строительство объекта капитального строительства

(номер и дата выдачи, орган или организация, его выдавшие, срок действия)
5.	Положительное заключение экспертизы проектной документации

(номер и дата выдачи, орган или организация, его утвердившие)
6.	Положительное заключение государственной экологической экспертизы проектной документации, если проектная документация объекта капитального строительства подлежит государственной экологической экспертизе

(номер и дата выдачи, орган исполнительной власти, его утвердивший, срок действия)
7.	Начало строительства, реконструкции

(дата начала работ)
8.	Окончание строительства, реконструкции

(дата окончания работ)
9.	Категория риска объекта капитального строительства (в случаях, установленных законодательством)  
(высокий, значительный, умеренный или иной риск)
10.	Основания для внесения изменений в программу проведения проверок

(заполняется в случае внесения изменений)
№ п/п	Наименование работ (описание этапа работ), подлежащих проверке, определяемых в соответствии с проектом организации строительства	Предмет проверки	Срок проведения каждой проверки 3	Продолжительность проверки	Документы,
подлежащие представлению при проведении
проверок, предусмотренных программой
проведения
проверок	Должностные лица застройщика, технического
заказчика, лица, осуществляющего строительство, присутствие которых при проведении проверок, предусмотренных программой
проведения
проверок, является обязательным	
1	2	3	4	5	6	7	

					
(должность лица, разработавшего программу проверок		(подпись)		(расшифровка подписи)	
Согласовано:
					
(лицо, назначенное ответственным за исполнение распоряжения о назначении ответственного за осуществление государственного строительного надзора по объекту)		(подпись)		(расшифровка подписи)	
Экземпляр программы проведения проверок получил:

(заполняется представителем застройщика или технического заказчика с указанием реквизитов документа о представительстве)
					
(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)	

«		»		20		г.