Приложение № 10
к приказу Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору
от 12 марта 2020 г. № 107
УТВЕРЖДЕНО
приказом (распоряжением)
от	«		»		20		г.	
№  

Номер дела		Экземпляр		
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
о соответствии построенного (реконструированного) объекта
капитального строительства требованиям проектной документации,
в том числе требованиям энергетической эффективности и требованиям
оснащенности объекта капитального строительства приборами учета
используемых энергетических ресурсов
	«		»		20		г.	
(место составления)								
Настоящее ЗАКЛЮЧЕНИЕ выдано

(наименование застройщика или технического заказчика,

ОГРН, ИНН, место нахождения – для юридических лиц;

фамилия, имя, отчество 1, адрес места жительства, ОГРНИП, ИНН – для индивидуальных предпринимателей;

фамилия, имя, отчество 1, паспортные данные, адрес места жительства – для физических лиц)
и подтверждает, что объект капитального строительства

наименование объекта капитального строительства в соответствии с разрешением на строительство,

краткие проектные характеристики, описание этапа строительства, реконструкции,

если разрешение выдано на этап строительства, реконструкции;
	,
нормативные значения показателей, включенные в состав требований энергетической
эффективности объекта капитального строительства
расположенный по адресу:

(почтовый или строительный адрес объекта капитального строительства)
Разрешение на строительство объекта капитального строительства

(номер и дата выдачи, орган или организация, его выдавшие, срок действия)
Положительное заключение экспертизы проектной документации

(номер заключения и дата его выдачи, орган или организация, его утвердившие 2;
заключение главного инженера проекта 3)
Положительное заключение государственной экологической экспертизы проектной документации, если проектная документация объекта капитального строительства подлежит государственной экологической экспертизе

(номер и дата утверждения, орган исполнительной власти, его утвердивший)
начало строительства, реконструкции  
(дата начала работ)
окончание строительства, реконструкции  
(дата окончания работ)
СООТВЕТСТВУЕТ требованиям

(наименования и шифры разделов проектной документации)
Нормативные и фактические 4 значения показателей энергетической эффективности, иная информация, на основе которой устанавливается соответствие объекта требованиям энергетической эффективности и требованиям его оснащенности приборами учета используемых энергетических ресурсов 5

Класс энергетической эффективности объекта капитального строительства 6

Основанием для выдачи настоящего ЗАКЛЮЧЕНИЯ являются:

(номер, дата акта проверки законченного строительством объекта капитального строительства)
					
(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)7	
Экземпляр заключения получил:

(заполняется представителем застройщика или технического заказчика с указанием
реквизитов документа о представительстве)
					
(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)