Приложение 1а
(в ред. Приказа Госстандарта РФ от 26.11.2001 № 476)
Форма свидетельства о поверке эталона или средства измерений,
состоящего из нескольких автономных блоков

(наименование органа ГМС, ГНМЦ, юридического лица)
СВИДЕТЕЛЬСТВО
о поверке
№		
Действительно до
“		”		200		г.	
Эталон (средство измерений)  
(наименование, тип (если в состав средства измерений

входят несколько автономных блоков, то приводят их перечень))
Серия и номер клейма предыдущей поверки (если такие серия и номер имеются)  

заводской номер (номера)  

принадлежащее  
(наименование юридического (физического) лица, ИНН)
поверено в соответствии с  
(наименование и номер документа на

методику поверки)
с применением
эталонов:  
(наименование, заводской номер, разряд, класс или погрешность)
при следующих значениях влияющих факторов:  
(приводят перечень влияющих факторов,

нормированных в документе на методику поверки,

с указанием их значений)
и на основании результатов первичной (периодической) поверки признано пригодным к применению.
Поверительное клеймо
					
(должность руководителя подразделения)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	

Поверитель				
	(подпись)		(инициалы, фамилия)	

“		”		200		г.