Приложение № 3
к Административному регламенту предоставления Федеральным агентством по недропользованию государственной услуги по выдаче разрешений на строительство объекта капитального строительства, строительство или реконструкция которого осуществляется на земельном участке, предоставленном пользователю недр и необходимом для ведения работ, связанных с пользованием недрами (за исключением работ, связанных с пользованием участками недр местного значения)
Образец заявления о выдаче разрешения на строительство объекта капитального
строительства, строительство или реконструкция которого осуществляется
на земельном участке, предоставленном пользователю недр и необходимом
для ведения работ, связанных с пользованием недрами (за исключением работ,
связанных с пользованием участками недр местного значения), кроме внесения
изменений в разрешение на строительство исключительно в связи с продлением
срока действия такого разрешения
Руководителю  

(орган, предоставляющий государственную услугу –

Роснедра или его территориальный орган)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя

органа, предоставляющего государственную услугу)

(адрес органа, предоставляющего государственную услугу)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о внесении изменений в разрешение на строительство объекта капитального строительства, строительство или реконструкция которого осуществляется на земельном участке, предоставленном пользователю недр и необходимом для ведения работ, связанных с пользованием недрами (за исключением работ, связанных с пользованием участками недр местного значения), кроме внесения изменений в разрешение на строительство исключительно в связи
с продлением срока действия такого разрешения

(полное наименование заявителя, включая организационно-правовую форму, или фамилия, имя, отчество

(при наличии) – для физического лица)
Данные документа, удостоверяющего личность заявителя, – для физического лица

ИНН		ОГРН/ОГРНИП		
			(для юридического лица/
для индивидуального предпринимателя)	
Адрес (место нахождения или место жительства) заявителя:  

(индекс, наименование субъекта Российской Федерации)

(район)

(населенный пункт)
улица		д.		корп.		кв./офис		
Почтовый адрес заявителя:  
(индекс, наименование субъекта Российской Федерации)

(район)

(населенный пункт)
улица		д.		корп.		кв./офис		
Контактный телефон:  

Адрес электронной почты:  

Просит внести изменения в разрешение на строительство от	«		»				г.	

№		объекта		
(наименование и месторасположение объекта, строительство или реконструкция

которого планируется)
	,

выданное  	,
(наименование органа, выдавшего разрешение на строительство)
следующие изменения:  

	.

Наименование и реквизиты правоустанавливающих документов на земельный участок (в том числе соглашения об установлении сервитута, решения об установлении публичного сервитута)

	.

Реквизиты градостроительного плана земельного участка (указываются
за исключением случаев выдачи разрешения на строительство линейного объекта)

	.

Реквизиты проекта планировки территории и проекта межевания территории
(указываются в случае выдачи разрешения на строительство линейного объекта)

	.

Реквизиты разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции (указываются в случае, если заявителю предоставлено такое разрешение в соответствии со статьей 40 Градостроительного кодекса Российской Федерации)

	.

Наименование проектной организации, разработавшей проектную документацию на строительство объекта  	,

ИНН проектной организации		, место нахождения	
и почтовый адрес проектной организации  

	,

фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя  

	,

номер телефона		, наименование документа		

	,

кем, когда и за каким номером утверждена проектная документация  

	.

Необходимость внесения изменений в разрешение на строительство обусловлена следующими обстоятельствами  

Результат предоставления государственной услуги прошу:
	выдать лично на руки;	

	направить по почтовому адресу заявителя;	

	направить на адрес электронной почты;	

	направить посредством Единого портала государственных и муниципальных услуг
	
(в случае подачи заявления посредством использования Единого портала государственных и муниципальных услуг);
	направить посредством Личного кабинета недропользователя (в случае подачи заявления
	
посредством использования Личного кабинета недропользователя);
	направить посредством многофункционального центра предоставления государственных
	
и муниципальных услуг (в случае подачи заявления посредством использования многофункционального центра предоставления государственных и муниципальных услуг).
Приложение:
	доверенность, подтверждающая полномочия лица на осуществление действий от имени
	
заявителя – физического лица;
	документ, подтверждающий полномочия лица на осуществление действий от имени
	
заявителя – юридического лица (копия решения о назначении или об избрании либо копия приказа о назначении физического лица на должность, в соответствии с которыми такое физическое лицо обладает правом действовать от имени заявителя без доверенности);
	доверенность на осуществление действий от имени заявителя, заверенная печатью
	
заявителя (при наличии) и подписанная руководителем (для юридического лица) или уполномоченным руководителем лицом (в случае если от имени заявителя действует иное лицо);
	документ, подтверждающий полномочия лица, уполномоченного руководителем
	
юридического лица (в случае если доверенность на осуществление действий от имени заявителя подписана лицом, уполномоченным руководителем) – для юридического лица;
	правоустанавливающие документы на земельный участок, в том числе соглашение
	
об установлении сервитута, решение об установлении публичного сервитута;
	градостроительный план земельного участка, выданный не ранее чем за три года до дня
	
представления заявления на получение разрешения на строительство, или в случае выдачи разрешения на строительство линейного объекта реквизиты проекта планировки территории и проекта межевания территории (за исключением случаев, при которых для строительства, реконструкции линейного объекта не требуется подготовка документации по планировке территории), реквизиты проекта планировки территории в случае выдачи разрешения на строительство линейного объекта, для размещения которого не требуется образование земельного участка;
	результаты инженерных изысканий и следующие материалы, содержащиеся в проектной
	
документации:
	пояснительная записка;	

	схема планировочной организации земельного участка, выполненная в соответствии
	
с информацией, указанной в градостроительном плане земельного участка, а в случае подготовки проектной документации применительно к линейным объектам проект полосы отвода, выполненный в соответствии с проектом планировки территории (за исключением случаев, при которых для строительства, реконструкции линейного объекта не требуется подготовка документации по планировке территории);
	разделы, содержащие архитектурные и конструктивные решения, а также решения
	
и мероприятия, направленные на обеспечение доступа инвалидов к объекту капитального строительства (в случае подготовки проектной документации применительно к объектам здравоохранения, образования, культуры, отдыха, спорта и иным объектам социально-культурного и коммунально-бытового назначения, объектам транспорта, торговли, общественного питания, объектам делового, административного, финансового, религиозного назначения, объектам жилищного фонда);
	проект организации строительства объекта капитального строительства
	
(включая проект организации работ по сносу объектов капитального строительства, их частей в случае необходимости сноса объектов капитального строительства, их частей для строительства, реконструкции других объектов капитального строительства);
	положительное заключение экспертизы проектной документации объекта капитального
	
строительства (применительно к отдельным этапам строительства в случае, предусмотренном частью 12.1 статьи 48 Градостроительного кодекса Российской Федерации), если такая проектная документация подлежит экспертизе в соответствии со статьей 49 Градостроительного кодекса Российской Федерации, положительное заключение государственной экспертизы проектной документации в случаях, предусмотренных частью 3.4 статьи 49 Градостроительного кодекса Российской Федерации, положительное заключение государственной экологической экспертизы проектной документации в случаях, предусмотренных частью 6 статьи 49 Градостроительного кодекса Российской Федерации;
	подтверждение соответствия вносимых в проектную документацию изменений 
	
требованиям, указанным в части 3.8 статьи 49 Градостроительного кодекса Российской Федерации, предоставленное лицом, являющимся членом саморегулируемой организации, основанной на членстве лиц, осуществляющих подготовку проектной документации, и утвержденное привлеченным этим лицом в соответствии с Градостроительным кодексом Российской Федерации специалистом по организации архитектурно-строительного проектирования в должности главного инженера проекта, в случае внесения изменений в проектную документацию в соответствии с частью 3.8 статьи 49 Градостроительного кодекса Российской Федерации;
	подтверждение соответствия вносимых в проектную документацию изменений 
	
требованиям, указанным в части 3.9 статьи 49 Градостроительного кодекса Российской Федерации, предоставленное органом исполнительной власти или организацией, проводившими экспертизу проектной документации, в случае внесения изменений в проектную документацию в ходе экспертного сопровождения в соответствии с частью 3.9 статьи 49 Градостроительного кодекса Российской Федерации;
	разрешение на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, 
	
реконструкции (в случае, если застройщику было предоставлено такое разрешение в соответствии со статьей 40 Градостроительного кодекса Российской Федерации);
	согласие всех правообладателей объекта капитального строительства – в случае
	
реконструкции такого объекта;
	копия свидетельства об аккредитации юридического лица, выдавшего
	
положительное заключение негосударственной экспертизы проектной документации, в случае, если представлено заключение негосударственной экспертизы проектной документации;
	документы, предусмотренные законодательством Российской Федерации об объектах
	
культурного наследия, в случае, если при проведении работ по сохранению объекта культурного наследия затрагиваются конструктивные и другие характеристики надежности и безопасности такого объекта;
	копия решения об установлении или изменении зоны с особыми условиями
	
использования территории в случае строительства объекта капитального строительства, в связи с размещением которого в соответствии с земельным законодательством подлежит установлению зона с особыми условиями использования территории, или в случае реконструкции объекта капитального строительства, в результате которой в отношении реконструированного объекта подлежит установлению зона с особыми условиями использования территории или ранее установленная зона с особыми условиями использования территории подлежит изменению;
	иные документы:		

	.

(подпись заявителя или уполномоченного лица)		(расшифровка подписи)		(дата, печать – при наличии)