Приложение № 2
к Административному регламенту предоставления Федеральным агентством по недропользованию государственной услуги по выдаче разрешений на строительство объекта капитального строительства, строительство или реконструкция которого осуществляется на земельном участке, предоставленном пользователю недр и необходимом для ведения работ, связанных с пользованием недрами (за исключением работ, связанных с пользованием участками недр местного значения)
Образец заявления о внесении изменений в разрешение на строительство объекта
капитального строительства, строительство или реконструкция которого
осуществляется на земельном участке, предоставленном пользователю недр
и необходимом для ведения работ, связанных с пользованием недрами
(за исключением работ, связанных с пользованием участками недр местного значения),
в связи с изменением срока действия такого разрешения
Руководителю  

(орган, предоставляющий государственную услугу –

Роснедра или его территориальный орган)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя

органа, предоставляющего государственную услугу)

(адрес органа, предоставляющего государственную услугу)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о внесении изменений в разрешение на строительство объекта капитального строительства, строительство или реконструкция которого осуществляется на земельном участке, предоставленном пользователю недр и необходимом для ведения работ, связанных с пользованием недрами (за исключением работ, связанных с пользованием участками недр местного значения), исключительно в связи с изменением срока действия такого разрешения

(полное наименование заявителя, включая организационно-правовую форму, или фамилия, имя, отчество

(при наличии) – для физического лица)
Данные документа, удостоверяющего личность заявителя, – для физического лица

ИНН		ОГРН/ОГРНИП		
			(для юридического лица/
для индивидуального предпринимателя)	
Адрес (место нахождения или место жительства) заявителя:  

(индекс, наименование субъекта Российской Федерации)

(район)

(населенный пункт)
улица		д.		корп.		кв./офис		
Почтовый адрес заявителя:  
(индекс, наименование субъекта Российской Федерации)

(район)

(населенный пункт)
улица		д.		корп.		кв./офис		
Контактный телефон:  

Адрес электронной почты:  

Просит внести изменения в разрешение на строительство от	«		»				г.	

№		объекта		
(наименование и месторасположение объекта, строительство или реконструкция

которого планируется)
	,

выданное  	,
(наименование органа, выдавшего разрешение на строительство)
в связи с продлением срока действия на  	.

В соответствии с разрешением на строительство от	«		»				г.	

№		работы начаты «		»		г. и выполняются		

(полное наименование подрядной организации, реквизиты договора подряда)
	.

Необходимость продления срока действия разрешения на строительство обусловлена следующими обстоятельствами  

	.

Результат предоставления государственной услуги прошу:
	выдать лично на руки;	

	направить по почтовому адресу заявителя;	

	направить на адрес электронной почты;	

	направить посредством Единого портала государственных и муниципальных услуг
	
(в случае подачи заявления посредством использования Единого портала государственных и муниципальных услуг);
	направить посредством Личного кабинета недропользователя (в случае подачи заявления
	
посредством использования Личного кабинета недропользователя);
	направить посредством многофункционального центра предоставления государственных
	
и муниципальных услуг (в случае подачи заявления посредством использования многофункционального центра предоставления государственных и муниципальных услуг).
Приложение:
	доверенность, подтверждающая полномочия лица на осуществление действий от имени
	
заявителя – физического лица;
	документ, подтверждающий полномочия лица на осуществление действий от имени
	
заявителя – юридического лица (копия решения о назначении или об избрании либо копия приказа о назначении физического лица на должность, в соответствии с которыми такое физическое лицо обладает правом действовать от имени заявителя без доверенности);
	доверенность на осуществление действий от имени заявителя, заверенная печатью
	
заявителя (при наличии) и подписанная руководителем (для юридического лица) или уполномоченным руководителем лицом (в случае если от имени заявителя действует иное лицо);
	документ, подтверждающий полномочия лица, уполномоченного руководителем
	
юридического лица (в случае если доверенность на осуществление действий от имени заявителя подписана лицом, уполномоченным руководителем) – для юридического лица;
	иные документы:		

	.

(подпись заявителя или уполномоченного лица)		(расшифровка подписи)		(дата, печать – при наличии)