Приложение N 1. Заявка Участника о предоставлении Оборудования по Договору по предоставлению устройства регистрации эмиссии с обществом с ограниченной ответственностью "Оператор-ЦРПТ"

Приложение N 1

к типовой форме договора

по предоставлению устройства

регистрации эмиссии субъектам обращения

лекарственных средств (нерезидентам),

утвержденной приказом Минпромторга России

от 11 февраля 2020 г. N 463

Заявка Участника о предоставлении Оборудования по Договору

по предоставлению устройства регистрации эмиссии с обществом

с ограниченной ответственностью "Оператор-ЦРПТ"

__________________________________________________________________________,

(полное наименование иностранной организации)

от имени которого действует _______________________________________________

(полное наименование представителя юридического лица/фамилия, имя,

отчество (при наличии) представителя физического лица/полное наименование

представительства иностранной организации на территории Российской

Федерации, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя (главы)

представительства иностранной организации на территории

Российской Федерации/должность (при наличии), фамилия, имя, отчество

(при наличии) руководителя иностранной организации)

на основании _____________________________________________________________,

(правоустанавливающий документ или доверенность (их реквизиты)

просит на условиях Договора по предоставлению устройства регистрации

эмиссии (далее - Оборудование), заключенного с обществом с ограниченной

ответственностью "Оператор-ЦРПТ", предоставить Участнику следующее

Оборудование:

N	Наименование:
1	Оборудование:
	Устройство регистрации эмиссии

- Адрес эксплуатации Оборудования: __________________________________.

Реквизиты Участника:

Полное наименование иностранной организации
В лице (полное наименование представителя юридического лица/фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя физического лица/полное наименование представительства иностранной организации на территории Российской Федерации, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя (главы) представительства иностранной организации на территории Российской Федерации/должность (при наличии), фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя иностранной организации)
Адрес в стране регистрации (инкорпорации):
Регистрационный номер в стране регистрации (инкорпорации):
Код налогоплательщика в стране регистрации (инкорпорации):
ИНН:
ОГРН:
КПП:
Номер записи об аккредитации (для представительства иностранной организации):
Доверенность (номер, дата)


Адрес электронной почты:

УЧАСТНИК

____________________/___________/

М.П. (при наличии)