3.2.1. Химиотерапия пациентов с остеосаркомой кости

- Рекомендуется проводить комбинированное лечение пациентов с локализованной формой остеосаркомы, которое включает предоперационную химиотерапию, операцию, послеоперационную химиотерапию [1, 8, 12, 13, 24 - 27].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: только хирургическое лечение нецелесообразно, так как у 80 - 90% пациентов в течение 1,5 лет после операции диагностируются метастазы в легких и локальные рецидивы. Химиотерапия как часть комплексного лечения значительно улучшает 5-летнюю выживаемость у пациентов с локализованным процессом (с 20% до 60%).

- Рекомендуется всем пациентам проводить предоперационную химиотерапию в целях улучшения результатов лечения. Преимущества предоперационной химиотерапии заключаются в возможности оценки in vivo активности химиотерапевтических препаратов и облегчении выполнения операции [8, 13, 14, 25, 26, 27].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: обычно проводится 3 - 4 цикла предоперационной химиотерапии. Степень некроза опухоли после предоперационной химиотерапии - надежный независимый прогностический фактор. При выраженном ответе опухоли на проводимое лечение (некроз опухоли 90% и более) имеется большая вероятность увеличения безрецидивной и общей выживаемости. У пациентов с отсутствием эффективности послеоперационная химиотерапия не приводит к улучшению выживаемости.

- Рекомендуется при лечении локализованного опухолевого процесса применять неоадъювантную интенсивную химиотерапию на основе комбинации доксорубицина** и цисплатина** - режим #AP:

- #Доксорубицин** 90 мг/м2 в/в, 96-часовая инфузия;

- #Цисплатин** 120 мг/м² в/в или внутриартериальная инфузия в 1-й день каждые 4 недели 4 цикла [66 - 67].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

- Рекомендуется всем пациентам проводить послеоперационную химиотерапию в целях улучшения результатов лечения [8, 24].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется режим послеоперационной химиотерапии определять исходя из степени лекарственного патоморфоза:

- при III - IV степени (более 90% опухолевой ткани некротизировано в результате предоперационной химиотерапии) послеоперационно рекомендовано повторение схемы AP, также 4 цикла химиотерапии без замены цитостатических препаратов [66 - 67],

- при меньшей степени некроза (некроз опухоли менее 90%) длительность лечения составляет около 12 месяцев с использованием альтернирующих многокомпонентных схем:

- HD I: ифосфамид** 2 г/м² (с месной**) в/в инфузия в 1 - 7-й дни, 4 цикла с интервалом 3 недели, применение колониестимулирующих факторов (далее - КСФ-поддержка) в 8 - 16-й дни [8];

- через 3 недели - HD MTX: метотрексат** 12 г/м² в/в, последующая инфузия кальция фолинат**, 4 введения с интервалом в 14 дней только для пациентов молодого возраста [46].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Оценка степени лечебного патоморфоза должна проводиться только опытным врачом-патологоанатомом, специализирующимся на костной онкопатологии в специализированных центрах.

Использование меторексата** более оправдано у пациентов молодого возраста, считается, что эффективность у пациентов старше 25 - 30 лет сомнительна [1, 7]. Проведение высокодозной химиотерапии возможно только в специализированных центрах, при наличии оборудования для контроля концентрации препаратов в сыворотке крови и отделений интенсивной терапии и реанимации.

- Рекомендована при явной низкой клинической и рентгенологической эффективности после двух курсов смена схемы лечения - проводятся два курса высокодозного ифосфамида или высокие дозы метотрексата** с кальция фолинатом**, при крайне низкой степени лечебного патоморфоза также используется комбинация гемцитабина** и доцетаксела**. Продолжительность химиотерапии варьирует от 7 до 12 месяцев [8].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Обязательным условием проведения химиотерапии должно быть строгое соблюдение методики введения высоких доз метотрексата, ифосфамида, цисплатина**.

Схемы химиотерапии:

-

- HD I (используется при низкой эффективности после 2 циклов AP):

- Ифосфамид** 2000 мг.м2 + месна** 100% от дозы ифосфамида в/в в 1 - 7-й дни, 2 цикла;

- КСФ-поддержка в 8 - 16-й дни [8, 12].

-

- HD MTX: метотрексат** 12 г/м² в/в инфузия с последующим введением кальция фолината** начиная с 24 часов от начала инфузии метотрексата и продолжая до тех пор, пока уровень метотрексата в сыворотке крови не станет менее 1 x 10^-7 моль/л (100 нмоль/л), 4 введения с интервалом в 14 дней только для пациентов молодого возраста; [46].

- #GemTax: #Гемцитабин** 900 мг/м² в 1-й, 8-й дни введения + #Доцетаксел** 100 мг/м2 в/в в 8-й день введения + #филграстим** 5 мкг/кг п/к в 9 - 19-й дни 2 цикла [12].

Использование меторексата** более оправдано у пациентов молодого возраста, считается, что эффективность у пациентов старше 25 - 30 лет сомнительна [1, 7]. Проведение высокодозной химиотерапии возможно только в специализированных центрах, при наличии оборудования для контроля концентрации препаратов в сыворотке крови и отделении интенсивной терапии и реанимации.

- Рекомендовано применение при нерезектабельной остеосаркоме в рамках второй и последующих линий химиотерапии следующих режимов:

- # GemTax - #Гемцитабин** 900 мг/м² в 1-й, 8-й дни введения + #Доцетаксел** 100 мг/м2 в/в в 8-й день введения + #филграстим** 5 мкг/кг п/к в 9 - 19-й дни 2 цикла [12];

- #Сорафениб - #Сорафениб** по 400 мг, 2 раза в день, ежедневно во время еды в течение 3 месяцев [48, 49].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Протонная терапия рекомендована как самостоятельный метод лечения при саркомах костей черепа, позвоночника, саркомах орбиты и в составе комплексных и комбинированных методов лечения при R1 и R2 краях резекции после хирургического лечения [8, 19, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 74, 75].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: Протонная терапия способствует повышению эффективности лечения за счет подведения более высоких доз излучения к опухоли. Протонная терапия наиболее предпочтительный вид лучевого лечения в случае близости критических структур и невозможности соблюсти рекомендуемые лучевые нагрузки. Протонная терапия может эффективно применяться при необходимости проведения повторных курсов облучения по поводу рецидивов хордом и хондросарком, демонстрируя высокие показатели локального контроля и выживаемости в тех ситуациях, когда выбор лечебных методик ограничен [42].