Приказ МВД России от 03.02.2020 N 41 "Об утверждении Административного регламента Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по оформлению и выдаче беженцу проездного документа, содержащего электронный...

Приложение. Сведения об изменении персональных данных

Приложение

к заявлению

Дело N

Рисунок 20

Получено в электронном виде с Единого портала государственных и муниципальных услуг (функций)

СВЕДЕНИЯ ОБ ИЗМЕНЕНИИ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

1. Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

2. Пол

Рисунок 21 Мужской Рисунок 22 Женский

3. Дата рождения

4. Предыдущие персональные данные:

4.1. Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

Дата изменения

Место изменения

4.2. Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

Дата изменения

Место изменения

4.3. Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

Дата изменения

Место изменения

4.4. Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

Дата изменения

Место изменения

4.5. Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

Дата изменения

Место изменения

4.6. Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

Дата изменения

Место изменения

4.7. Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

Дата изменения

Место изменения

Заполняется уполномоченным должностным лицом, принявшим заявление

Подпись заявителя/законного представителя

Дата приема документов

Регистрационный номер

Должность, фамилия, инициалы и подпись должностного лица, принявшего заявление

Оборотная сторона Приложение N 2. Заявление о выдаче проездного документа, содержащего электронный носитель информации, лицу, не достигшему возраста восемнадцати лет, прибывшему с лицом, признанным беженцем, члену семьи или лицу, в отношении которого лицо, признанное беженцем, осуществляет опеку или попечительство (Форма)