Приложение 1
к Положению Банка России
от 24 декабря 2019 года № 708-П
«О порядке допуска Банком России к размещению
и обращению вне территории Российской Федерации ценных бумаг, выпущенных эмитентами, зарегистрированными в Российской Федерации»
(в ред. Указания Банка России от 30.09.2021 № 5956-У)
(форма)
В Банк России
Заявление на выдачу Банком России разрешения на размещение и (или)
на организацию обращения эмиссионных ценных бумаг российских
эмитентов за пределами Российской Федерации
Номер строки	Наименование показателя	Содержание показателя	
1	2	3	
1	Сведения о лице (лицах), подписывающем Заявление		
2	Сведения о российском эмитенте, в отношении ценных бумаг которого представляется Заявление		
3	Сведения о ценных бумагах российского эмитента, в отношении которых представляется Заявление		
4	Вид Разрешения, на получение которого представляется Заявление		
5	Количество размещенных (находящихся в обращении) ценных бумаг российского эмитента того же вида, категории, что и ценные бумаги, в отношении которых представляется Заявление		
6	Количество размещаемых (предлагаемых к размещению) ценных бумаг российского эмитента того же вида, категории, что и ценные бумаги, в отношении которых представляется Заявление		
7	Количество ценных бумаг российского эмитента того же вида, категории, что и ценные бумаги, в отношении которых представляется Заявление, обращение которых осуществляется и (или) может осуществляться за пределами Российской Федерации, а также сведения об организации обращения указанных ценных бумаг российского эмитента за пределами Российской Федерации		
8	Утратил силу		
9	Сведения о включении ценных бумаг российского эмитента в котировальный список биржи		
10	Сведения о количестве и статусе ценных бумаг российского эмитента, на которые представляется Заявление		
11	Описание сделки, связанной с предложением ценных бумаг российского эмитента, в отношении которых представляется Заявление, к приобретению на территории Российской Федерации и за пределами Российской Федерации		
12	Обязательство предложить ценные бумаги российского эмитента к приобретению на территории Российской Федерации		
13	Способ получения Заявителем документов на бумажном носителе, направляемых (выдаваемых) в связи с рассмотрением Заявления		

Наименование должности лица, занимающего должность (осуществляющего функции)
					
единоличного исполнительного органа лица,
		(подпись)		(инициалы, фамилия)	
подписывающего заявление, или иного уполномоченного лица, подписывающего Заявление, название и реквизиты документа, на основании которого указанному лицу предоставлено право подписывать Заявление (при наличии), либо указание на то, что Заявление подписывается физическим лицом – владельцем ценных бумаг российского эмитента, в отношении которых представляется Заявление					

Дата	«		»		20		года